(Germ. reprinted article, EJCP. Vol.3)

Der sichere Rahmen - Bestandteile, Handhabung und Wirkungen

By

M.-L. Petersen
(Deutscher Artikel nachgedruckt mit Erlaubnis der Zeitschrift Forum der Psychoanalyse, copyright Springer-Verlag 12:110-127.)

The Secure Frame - Components, Management and Effects

By

M.-L. Petersen
 
(Reprinted in 2000 with permission from Forum der Psychoanalyse, copyright Springer-Verlag 12:110-127.)

 Abstract (Eng.):

This paper traces the historical development of the concept of the psychoanalytic “frame“ as conceptualized by Freud and Winnicott and presents in detail the present state of the discussion of the concept of the “secure frame“ as elaborated by Langs between 1973 and 1978. I propose that this concept can be described and evaluated as relevant in psychoanalytic as well as in systems theories. A comparison between the two illustrates that it might be useful to work out a consistent psychoanalytic theory of the frame on the epistemological basis of systems theory and to explain the empirically gained statements concerning the effectiveness of psychotherapeutic methods by evaluating, for instance, the effectiveness of the “secure frame“. Thus, not only is a connection drawn with the more recent systems theory, but a plea is made for a conception of psychoanalysis as a systems theory.

Zusammenfassung (Germ.)

Zunächst wird die historische Entwicklung des Konzepts des „Rahmens“ bei Freud und Winnicott und der gegenwärtige Diskussionsstand skizziert. Daran anknüpfend wird dann ausführlich das Konzept des „sicheren Rahmens“, das von Langs zwischen 1973 und 1978 entwickelt wurde, vorgestellt.[1] Es wird dargelegt, daß dieses Konzept sowohl im psychoanalytischen als auch im systemtheoretischen Theoriegebäude beschrieben und als relevant bewertet werden kann. Diese Gegenüberstellung zeigt beispielhaft, daß es gelingen könnte, auf der erkenntnistheoretischen Grundlage der Systemtheorie einen einheitlichen psychoanalytischen Theorierahmen zu erarbeiten und empirisch gewonnene Aussagen über die Wirksamkeit psychotherapeutischer Vorgehensweisen, wie z.B. die Wirksamkeit des „sicheren Rahmens“, zu erklären. Damit wird einerseits ein Brückenschlag zur neueren Systemtheorie geleistet, andererseits wird für ein Selbstverständnis der Psychoanalyse als einer Systemtheorie plädiert. 

Statik ist das Resultat von Dynamik, ständiger Beständigkeit das Ergebnis Veränderung.

                                                                                                         (Simon, 1994, Seite 60)

Statik als Resultat von Dynamik, Beständigkeit als Ergebnis ständiger Veränderung aufzufassen, erscheint zunächst paradox und ist erklärungsbedürftig. Als ich diesen Gedanken bei Simon (1994, Seite 60) fand, spürte ich sofort einen hohen Grad an Zustimmung und gleichzeitig tauchte in meinen Gedanken die assoziative Verknüpfung zum „sicheren Rahmen“ auf . Dieser Aufsatz ist das Ergebnis der Bemühungen, meine spontane Zustimmung und Assoziation in Worte zu fassen. 

Zur historischen Entwicklung des Konzepts des „Rahmens“ 

Freud hat sich in seinen technischen Schriften (1911, 1912a, 1912b, 1913, 1914, 1915, 1919) eingehend mit den „technischen Regeln“, die die „Ausführung der Kur überhaupt beherrschen“ (1911, S. 354), nach heutigem Sprachgebrauch also den Grundregeln der psychoanalytischen Behandlung, befaßt. Es scheint ihm wichtig gewesen zu sein, einen für Patient und Analytiker sicheren Raum zu schaffen, in dem die Übertragungsneurose sich entfalten und alles zum Vorschein kommen kann. 

In den „Bemerkungen über die Übertragungsliebe“ schrieb er: 

Die Kur muß in der Abstinenz durchgeführt werden... (Freud, 1915, Seite 313). Die Patientin ... wird sich dann sicher genug fühlen, um alle Liebesbedingungen, alle Phantasien ihrer Sexualsehnsucht, alle Einzelcharaktere ihrer Verliebtheit zum Vorscheine zu bringen, und von diesen aus dann selbst den Weg zu den infantilen Begründungen ihrer Liebe eröffnen (Freud, 1915, Seite 315; Hervorhebung Petersen). 

Dieser hier am Beispiel der Übertragungsliebe entwickelte Gedanke wurde von Freud 1919 in „Wege der psychoanalytischen Therapie“ als allgemeiner Grundsatz formuliert und mit Hinweisen auf die dem Patienten sonst drohenden Gefahren begründet. 

An anderer Stelle wird deutlich, daß er die „Ratschläge“ auch zum Schutz des Analytikers formulierte:

Der Analytiker weiß, daß er mit den explosivsten Kräften arbeitet und derselben Vorsicht und Gewissenhaftigkeit bedarf wie der Chemiker (Freud, 1915, Seite 320).

Ich hoffe, daß ihre Berücksichtigung [gemeint sind die technischen Regeln, Petersen] den analytisch tätigen Ärzten viel unnützen Aufwand ersparen und sie vor manchem Übersehen behüten wird (Freud, 1912b, Seite 376, Hervorhebung Petersen).

In den oben genannten technischen Schriften findet man u.a. die Aufstellung der Grundregel der freien Assoziation (1912a); eine Begründung für die gleichschwebende Aufmerksamkeit des Analytikers; die Darstellung der Notwendigkeit von Vertraulichkeit, Neutralität, Anonymität (1912b); eine Auseinandersetzung mit Bestimmungen über Zeit und Geld; eine Begründung für den Gebrauch der Couch; das Abraten von organischer Behandlung eines Patienten durch den Analytiker während der Analyse (1913); den Ratschlag, den Kranken zu „behüten“, indem „man ihn dazu verpflichtet, während der Dauer der Kur keine lebenswichtigen Entscheidungen zu treffen“ (1914, Seite 133); die Nennung der Prinzipien Wahrhaftigkeit und Abstinenz (1915, 1919).

Insgesamt gesehen bewegte sich Freud mit den technischen Regeln m.E. in Richtung eines sicheren Rahmens, scheute sich jedoch verständlicherweise davor, verbindliche Regeln aufzustellen, da ihm dafür natürlich die empirische und epistemologische Basis noch fehlte. 

Ich tue aber gut daran, diese Regeln als „Ratschläge“ auszugeben und keine unbedingte Verbindlichkeit für sie zu beanspruchen (Freud, 1913, Seite 454).

Er begründete dies mit der Verschiedenartigkeit und Vielfalt der Problemstellungen; stellte jedoch fest:

Diese Verhältnisse hindern indes nicht, ein durchschnittlich zweckmäßiges Verhalten des Arztes festzustellen (Freud, 1913, Seite 455). 

Da er seine „Ratschläge“ zunächst nur mit (auf der Basis von trial and error gewonnenen) technischen und mit ethischen Argumenten begründen konnte, scheint er sich in der Situation befunden zu haben, einerseits erkennen zu müssen, daß alle Befunde und Überlegungen auf die Notwendigkeit einer sicherheitsspendenden Behandlungssituation hindeuteten, andererseits aber feststellen zu müssen, daß ein Anspruch auf Allgemeingültigkeit nicht reklamiert werden konnte bzw. voreilig gewesen wäre. 

Aus dieser Situation ergaben sich technische Probleme bei der Einrichtung und Handhabung des Behandlungsrahmens, denn einerseits hielt Freud die Respektierung der Behandlungsbedingungen für notwendig, andererseits fehlten die „Beweise“, und er wollte, da er sich dem Grundsatz der Neutralität verpflichtet fühlte, den Patienten die Behandlungsbedingungen nicht aufzwingen, wie folgendes Zitat belegt:

Wir haben es entschieden abgelehnt, den Patienten, der sich hilfesuchend in unsere Hand begibt, zu unserem Leibgut zu machen, sein Schicksal für ihn zu formen, ihm unsere Ideale aufzudrängen und ihn im Hochmut des Schöpfers zu unserem Ebenbild, an dem wir Wohlgefallen haben sollen, zu gestalten (Freud, 1919, Seite 190).

 Es ist bekannt, daß Freud dieses Dilemma noch nicht zufriedenstellend allgemein lösen konnte, sondern die Respektierung der Behandlungsbedingungen mit Maßnahmen wie Beschwören, Beharren, Taktieren, Verpflichten, Eindringlichkeiten und rationalen Überzeugungsversuchen zu erreichen versuchte. 

Nach Freud wurde zunächst wenig über die Theorie des Rahmens gearbeitet. Die Wichtigkeit der Auseinandersetzung mit den „Ratschlägen“ wurde erkannt; es entwickelten sich dann allerdings sehr verschiedene Einstellungen hinsichtlich der Notwendigkeit der strikten Befolgung von Rahmenbedingungen. Die Ratschläge Freuds wurden dabei zunächst nur durch Heraufbeschwören seiner Autorität und Weisheit oder auf der Basis individueller Erfahrungen übernommen und tradiert, manchmal auch dogmatisiert. In letzter Konsequenz gab es jedoch keine Untersuchungen, die eine wissenschaftlich haltbare Beweisführung lieferten, ob alle Ratschläge bzw. welche von ihnen in den Stand prinzipieller Regeln zu erheben seien.

Der Begriff „Rahmen“ wurde von Milner (1952) geprägt. Milner nahm diese Metapher aus der Malerei:

Der Rahmen [eines Bildes] grenzt die verschiedene Art der Wirklichkeit, die innerhalb ist, ab von der, die außerhalb ist; aber ebenso grenzt ein raum-zeitlicher Rahmen die spezielle Art der Realität einer psychoanalytischen Sitzung ab. Und in der Psychoanalyse ist es die Existenz dieses Rahmens, die die volle Entwicklung der kreativen Illusion, die Analytiker Übertragung nennen, ermöglicht  (Milner, 1952, S. 183, Übersetzung Petersen).

Winnicott (1954) war der erste, der sich nach Freud eingehend mit dem Rahmen beschäftigte und zwar in seinem Aufsatz „Metapsychologische und Klinische Aspekte der Regression im Rahmen der Psychoanalyse“. Dabei verwendete er explizit den Begriff „Rahmen“ (Seite 192). Synonym schrieb er auch „Milieu“ (Seite 193) bzw. „Umwelt“ (der therapeutischen Situation) (Seite 203). Nachdem er in diesem Aufsatz zunächst die „auffallendsten Merkmale“ (Seite 193/194) des Freudschen Rahmens zusammengefaßt hatte, schrieb er: 

Man könnte noch viel mehr sagen, aber das ganze läuft letzten Endes darauf hinaus, daß der Analytiker sich gut benimmt und das ohne allzu viel Aufwand, einfach deshalb, weil er ein relativ reifer Mensch ist (Winnicott, 1954, Seite 195).  

Was hier so selbstverständlich klingt, ist auch für Winnicott keineswegs eine Trivialität, sondern von zentraler Bedeutung:

Jetzt möchte ich verdeutlichen, auf welche Weise ich Freuds Werk künstlich in zwei Hälften teile: Erstens ist da die Technik der Psychoanalyse, wie sie sich allmählich entwickelt hat und wie man sie in der Ausbildung erlernt. ... Zweitens ist da der Rahmen, das Milieu, in dem diese Arbeit durchgeführt wird (Winnicott, 1954, Seite 193, Hervorhebung Petersen).

Er unterstrich, ebenso wie Freud, die schutz-, vertrauen- und sicherheitspendende Wirkung des Rahmens. Während Freud jedoch mehr die Entwicklung einer analysierbaren Übertragungsneurose sicherstellen wollte, hatte Winnicott mit der „Bereitstellung eines Milieus, das Vertrauen einflößt“ (Seite 196), eher „Die Bereitstellung einer Umwelt, auf die tatsächlich Regression folgt“ (Seite 187), im Sinn. Er behauptete, daß der Rahmen in der analytischen Situation mütterliche Funktion habe und ähnlich wie die sich gut verhaltende Umwelt in der Frühentwicklung persönliches Wachstum ermögliche. 

Das Milieu der Analyse reproduziert die Techniken der frühen und frühesten Bemutterung. Aufgrund seiner Zuverlässigkeit lädt es zur Regression ein (Winnicott, 1954, Seite 195).

Er betonte, daß dem Rahmen um so mehr Bedeutung zukomme, je regredierter und gestörter Patienten seien und daß darüber hinaus neben dem sicherheitsgebenden Aspekt auch der schmerzliche und angstauslösende Aspekt der frühen Bemutterung ins Erleben kommen werde.

Bemerkenswert ist, daß sich Winnicott für ein wissenschaftlich abgesichertes Vorgehen, d.h. gegen eine rein intuitive Vorgehensweise, aussprach. Er erhob die Forderung nach wissenschaftlich abgesicherten Ergebnissen, räumte jedoch ein:

Solange die wissenschaftliche Untersuchung der sich anpassenden Umwelt noch nicht entwickelt ist, müssen die Analytiker, so nehme ich an, weiterhin als Künstler ihre Arbeit tun (Winnicott, 1954, S.203).

Zusammenfassung: Freud formulierte „Ratschläge“ zur Gestaltung eines sicheren Rahmens und postulierte damit m.E. die Notwendigkeit eines solchen Rahmens bei der Ausführung der Psychoanalyse. Er verfügte allerdings noch nicht über eine geeignete Methodik, um diesen geforderten Rahmen wissenschaftlich abgesichert zu präzisieren und konnte zudem keine Technik der Rahmenhandhabung anbieten, die gleichzeitig dem Grundsatz der Neutralität genügte. Es blieb daher bei „Ratschlägen“. Winnicott wies auf die Bedeutung des Rahmens für regredierte und stark gestörte Patienten hin und forderte darüber hinaus eine wissenschaftliche Untersuchung der „Umwelt“bedingungen.

Zum Stand der gegenwärtigen Diskussion

Die These von der Notwendigkeit eines sicheren Rahmens bei der Ausführung der Psychoanalyse hat nichts an Bedeutung und Aktualität verloren. In vielen Veröffentlichungen wird auf die grundlegende Bedeutung eines sicheren Rahmens für den psychotherapeutischen Prozeß hingewiesen.[2] Ich möchte dies mit einigen Beispielen belegen.

Sandler und Joffe (1969) haben auf die fundamentale Bedeutung des „Bedürfnis nach Erhaltung des Sicherheitsgefühls“ hingewiesen (Seite 470) und zudem herausgestellt, daß das Niveau des Sicherheitsgefühls abhängig ist von der Gefühlsgrundlage des „Hier-und-Jetzt“ (Seite 472). Diese Feststellungen implizieren, daß das Sicherheitsgefühl des Patienten u.a. von der Organisation der Analyse und dem Verhalten des Analytikers konstituiert wird.

Trimborn (1994) stellt fest:

Der Rahmen muß vom Analytiker eingeführt und über die ganze Therapie vertreten werden (Seite 94). Der Umgang des Analytikers mit dem Rahmen konstituiert und erhält den therapeutischen Prozeß; und er wird um so entscheidender sein, je gestörter der Patient ist. ... erst der Umgang des Analytikers mit den Rahmenbedingungen vermittelt dem Patienten nachprüfbare Hinweise auf dessen bewußte und unbewußte Absichten und auf dessen Zuverlässigkeit (Seite 95, Hervorhebungen Petersen).

An anderer Stelle führt er explizit den aus einem solchen Vorgehen resultierenden Sicherheitseffekt an:

Die Art und Weise, ob und wie der Analytiker einen Rahmen vertritt, schafft einen Raum von Sicherheit und Vertrauen (Modell, 1988, zit. nach Trimborn, 1994, Seite 97).

Trimborn (1994) vertritt die Auffassung, daß der feste Rahmen zum „Garanten des therapeutischen Prozesses“ (Seite 102) wird, wenn er von Analytiker und Patient als „verbindliches Gesetz“ (Seite 100/101) anerkannt wird. 

Zu einer ähnlichen Einstellung gelangt Diepold (1995), wenn sie für die Patientengruppe der Kinder mit Borderline-Entwicklungsstörungen auf die hohe Bedeutung, die klaren Rahmen- und „Pakt“absprachen zukommt, hinweist und hinzufügt:

Ich vertrete die vereinbarten Rahmenbedingungen mit therapeutischer Autorität und biete damit eine strukturierende und haltende Umgebung,... (Diepold, 1995, Seite 276, Hervorhebung Petersen).

Die gegenwärtige Debatte um die Installation und Aufrechterhaltung des Rahmens zeigt, daß ein verbindlicher Rahmen von vielen Autoren als ein „Garant“ für das Gelingen einer Psychotherapie angesehen wird und damit die These vertreten wird, daß ein sicherer Rahmen zu den konstitutiven Elementen des psychotherapeutischen Prozesses gehört. Die Technik des Festhaltens am Rahmen wird oft weniger ausführlich und in Termini von „Gesetzesanerkennung“ und „therapeutischer Autorität“ abgehandelt, was dann oft in der bekannten Auseinandersetzung endet: 

Und wenn es schwierig wird, wird das Einstehen für das Setting von vielen Analytikern und Therapeuten allzu schnell als Orthodoxie, als Rigidität oder mangelnde Berücksichtigung der Realitäten des Patienten uminterpretiert, ja diskreditiert (Trimborn, 1994, Seite 101, Hervorhebungen Petersen).

 Das hier anklingende Dilemma (Notwendigkeit sicherer Rahmenbedingungen versus Neutralität, Abstinenz des Analytikers) ergab sich seit Freud für viele Analytiker (intrapsychischer Aspekt) und spiegelt sich auch in der öffentlichen Debatte um den sicheren Rahmen wider (interpersoneller Aspekt). Die folgenden zusätzlichen Überlegungen zur Technik der Rahmenhandhabung können m.E. zu einer Lösung des Dilemmas beitragen und liefern zudem weitere Begründungen für die Notwendigkeit eines sicheren Rahmens.

Meine These ist: Natürlich kann nicht jeder beliebige Rahmen zum „verbindlichen Gesetz“ werden.[3] Ein Rahmen wird nur dann verbindlich und findet die dauerhafte Anerkennung des Patienten und Analytikers, wenn er auf einer Vereinbarung basiert, die zunächst vom Analytiker für „richtig“ gehalten und deshalb vorgeschlagen wird, die aber dann vom Patienten „durchgearbeitet“ und als „gut“ bestätigt und anerkannt werden kann. Bei dieser Sichtweise wird die Möglichkeit, daß der Rahmen vom Patienten nicht bestätigt wird prinzipiell offengehalten. Auf dieser Basis ist es möglich, die beiden Pole Ernsthaftigkeit und Redlichkeit durch Einstehen für die Rahmenbedingungen und Neutralität und Abstinenz durch Einbeziehung der Patientenevaluationen gleichzeitig zu verwirklichen.

Ich werde diese These unter Hinzuziehung des Langschen Konzepts des „sicheren Rahmens“ erläutern und begründen.

Das Konzept des „sicheren Rahmens“

Langs gelangte zu nachprüfbaren Aussagen über „gute“ Rahmenbedingungen durch empirische Untersuchungen (vgl. u.a. 1982,1988, 1992), die zeigen, daß nahezu alle Patienten unbewußt (d.h. abkömmlingshaft) dieselben Behandlungsbedingungen fordern bzw. diese bestätigen, wenn sie angeboten werden.[4] 

Ausnahmen sind meiner Erfahrung nach Patienten, die schwere frühe Traumata im Bereich von Tod oder Verlust von Bezugspersonen erlebt haben oder die unheilbar krank sind. Aber auch in diesen Fällen scheint mir der „sichere Rahmen“ richtungsweisend zu sein, denn ich habe die Erfahrung gemacht, daß diese Patienten unbewußt mitteilen, daß der Rahmen so fest, wie es für sie erträglich ist, gehalten werden sollte. 

Da Therapeuten nach denselben psychischen Gesetzmäßigkeiten funktionieren, kann davon ausgegangen werden, daß Patient und Therapeut unbewußt dieselben Rahmenbedingungen befürworten. 

Langs geht davon aus, daß die intersubjektiv anzutreffende Präferenz für sichere Rahmenbedingungen existiert und zwar unabhängig davon, welche Behandlungsmethode ein Therapeut praktiziert, weil damit eine Therapie geschaffen wird, die auf der Sicherheit und Beständigkeit des Rahmens beruht.  

Die Langschen Untersuchungsergebnisse besagen also, daß aus der von Freud angeführten Verschiedenartigkeit und Vielfalt der Problemstellungen nicht folgt, daß verschiedene Rahmenbedingungen „gut“ oder „zweckmäßig“ zu nennen sind, da die Bedingungen, die unbewußt als „gut“ bewertet, d.h. validiert werden, von Mensch zu Mensch bemerkenswert übereinstimmend sind. Verschiedenartig und vielfältig sind lediglich die Ausdrucksformen und Widerstände.

Dies erklärt z.B., warum Freud feststellen konnte:

... ich habe Leuten helfen können, mit denen mich keinerlei Gemeinsamkeit der Rasse, Erziehung, sozialen Stellung und Weltanschauung verband, ohne sie in ihrer Eigenart zu stören (Freud, 1919, Seite 190).

Bestandteile des „sicheren Rahmens“

Ich möchte nun die Behandlungsbedingungen, die unter dem Namen „sicherer Rahmen“ oder „secure frame“ zusammengefaßt sind, nennen: 

1. Gebrauch der Couch 

Wenn eine Couch angeboten wird, sollte diese benutzt werden. 

2. Freie Assoziation bzw. bei Kindern freies Spiel und freischwebende Aufmerksamkeit

Zum Prinzip der freischwebenden Aufmerksamkeit ist zu sagen, daß dieses im Rahmen der kommunikativen Theorie in spezieller Weise nuanciert wird. Es ist nicht das unstrukturierte Zuhören gemeint, sondern das Zuhören mit größtmöglicher Aufnahmebereitschaft für die Bilder, die der Patient anbietet.

3. Die Neutralität des Analytikers

Als neutral werden angesehen verbale Interventionen, die die Entschlüsselung unbewußter Kommunikation zum Inhalt haben, Schweigen oder die Einhaltung der Rahmenbedingungen; als nicht-neutral solche, die (im weitesten Sinne) den Bedürfnissen des Therapeuten entstammen wie Ratschläge, Anweisungen, etc. (vgl. etwa Smith, 1991, Seite 175-179).

4. Kein körperlicher Kontakt 

Für Erwachsene und Jugendliche versteht sich das von selbst, aber auch bei Kindern ist nach meiner Erfahrung äußerste Vorsicht angezeigt. 

5. Die Anonymität des Analytikers 

Diese Komponente wird für wichtig gehalten, weil sich in den empirischen Untersuchungen gezeigt hat, daß Patienten Verletzungen der Anonymität in unbewußten Mitteilungen als schädlich einstufen und nicht, weil dadurch die Übertragung gestört werden könnte. 

6. Größtmögliche Ungestörtheit, Alleinsein 

Diese Komponente ist u.a. verantwortlich dafür, für wie vertrauenswürdig der Patient den Therapeuten hält

7. Unbedingte Vertraulichkeit

Dieser Punkt wird eingeschränkt durch Delegations- und Gutachterverfahren.

In der Kindertherapie gibt es zudem die „normale“ Abweichung, daß die Beteiligung der Eltern an der Kindertherapie nie ganz auszuschließen ist, meist sogar begleitende Gespräche durchgeführt werden.

8. Beständigkeit des Settings

Räumliche Veränderungen, Austausch oder Hinzufügen von Einrichtungsgegenständen sollten möglichst vermieden werden.

9. Ein Honorar

Das Honorar sollte für die Dauer der Therapie fest sein. Der Patient sollte für jede seiner Sitzungen verantwortlich sein. Bei Kassenbehandlungen führt dies dazu, daß Sitzungen, die der Patient nicht wahrnimmt, von ihm zu bezahlen sind. 

10. Eine Sitzungsfrequenz und -dauer

Damit ist gemeint, daß es eine festgelegte Frequenz von Anfang bis Ende geben sollte, daß die Termine fest bleiben und immer eine bestimmte Dauer, z.B. 50 Min., haben sollten.

11. Die Verantwortlichkeit des Patienten für die Beendigung

Im Idealfall sollte es so sein, daß der Therapeut Hinweise auf das herannahende Ende im Material des Patienten deutet und wartet, bis dieser einen Endtermin setzt. Die Einhaltung dieses Punktes ist bei Kassenbehandlungen ein Problem. Der Patient muß sich möglicherweise mit der Frage der Beendigung auseinandersetzen, wenn sie noch nicht dran ist. Bei Kindern und Jugendlichen kommt noch hinzu, daß auch die Bezugspersonen Einfluß ausüben.

Diese Komponenten ergeben zusammen das, was Langs als „secure frame“, also als „sicheren Rahmen“ bezeichnet. Es mag sein, daß irgendwann noch weitere Komponenten ergänzt werden müssen; diese jedenfalls haben sich in den empirischen Forschungen von Langs als zentral herausgestellt.

Ich möchte nun auf die Langsche Untersuchungsmethode so weit eingehen, wie es für die Belange dieses Aufsatzes wichtig ist.[5]

Untersuchung und Handhabung des Rahmens

Ausgangspunkt sei eine Beispielsituation, in der eine Rahmenintervention stattgefunden hat.[6]

Eine Frau fragte ihre Psychotherapeutin, ob sie ihre Therapiestunde zeitlich neu festlegen könnten, sie von Montag auf Donnerstag verlegen könnten. Die Therapeutin stimmte zu, ohne unbewußte Hinweise der Patientin abzuwarten. Sie stimmte zu, weil sie fand, daß dies nett und menschlich sei.

Die Rahmenintervention besteht hier also in der Zustimmung zu einer Verlegung der Therapiezeit.

Wenn wir Rahmenbedingungen vorschlagen oder Wünschen bzw. Forderungen von Patienten bzgl. Rahmenbedingungen zustimmen, entsteht wie im Beispiel die Situation, daß wir handelnd eingreifen und dann natürlich erkennen wollen, ob die Intervention für den Patienten „richtig“ war.

Freud (1937) stellte fest, daß bewußte Zustimmung oder Ablehnung des Patienten nicht bzw. nicht das alleinige Maß sein kann. Er hatte als Maßstab ein Kriterium angeführt, welches besagt, daß eine Intervention des Therapeuten nur dann zur Heilung beitragen kann, wenn sie mit der Wirklichkeit im Patienten übereinstimmt:

Die Lösung seiner Konflikte und die Überwindung seiner Widerstände [gemeint sind die Konflikte und Widerstände des Patienten, Petersen] glückt doch nur, wenn man ihm solche Erwartungsvorstellungen gegeben hat, die mit der Wirklichkeit in ihm übereinstimmen (Freud, 1917, S.470).

Diese Aussage bzw. dieses Kriterium wurde von Grünberg (1988) „Übereinstimmungsargument“ genannt. Er stellte fest, daß Freud den Beweis für seine weitreichende Behauptung schuldig blieb, daß Freud insbesondere nicht angegeben hat, woran man die Übereinstimmung mit der Wirklichkeit im Patienten erkennen könne. 

Berns (1994) legt dar, daß dem Übereinstimmungsargument und seiner Absicherung im Hinblick auf den Nachweis der von der Psychoanalyse postulierten Wirksamkeit von Deutungen entscheidende Bedeutung zukommt, und plädiert für eine Reinstallation des Übereinstimmungsarguments. [7]

Das Problem besteht dann darin, zu erkennen, welche Interventionen des Therapeuten mit der (unbewußten) Wirklichkeit im Patienten übereinstimmen und nachzuweisen, daß gerade diese Interventionen heilsam, also wirksam sind

Wenn man davon ausgeht, daß die bewußten, sekundärprozeßhaften Reaktionen des Patienten dabei keine große Rolle spielen, stellt sich die Frage, wie man die unbewußte Bedeutung, die der Patient einer Intervention des Therapeuten (und deren Implikationen) beimißt, entschlüsseln kann, woran man insbesondere erkennen kann, daß man den Patienten verstanden bzw. die „Wirklichkeit in ihm“ erfaßt hat.

Langs (1982) gibt dafür zwei Kriterien an:

a) Der Patient drückt aus, daß die Neugruppierung des Materials durch den Therapeuten stimmig war und ihm neue Sinnzusammenhänge eröffnet hat („kognitive Validierung“, Langs, 1982, Seite 200).

b) Der Patient drückt aus, daß er ein Erlebnis von Verstandensein, guter Zusammenarbeit, Nähe hatte („interpersonelle Validierung“ oder „Validierung durch ein evoziertes positives Introjekt“, Langs, 1982, Seite 202).[8] 

Langs nennt Interventionen, die gemäß diesen Kriterien validiert werden, „valide Interventionen“.

Die Weiterführung des Beispiels erläutert die beiden Kriterien: 

Die Patientin kam zur nächsten Sitzung und begann mit den folgenden Worten: „Vielen Dank, daß Sie die Zeit für die Sitzungen letzte Woche geändert haben. Das war wirklich sehr hilfreich. ... Mein Dozent am College springt nach Belieben mit uns um. Er hat wieder Unterricht abgesagt. Dieses Mal wollte er die Zeit tauschen. Der Typ weiß nicht, was er da tut. Er macht mich so ärgerlich. Er sollte etwas festsetzen und dabei bleiben.“  

Bewußt empfindet die Patientin Dank und beschreibt die Therapeutin als hilfreich. Gemäß den oben angeführten Kriterien wird die Intervention der Therapeutin jedoch unbewußt nicht validiert, denn:

a) Die Assoziationen der Patientin erweitern in keiner Weise die Intervention der Therapeutin und stellen sie auch nicht als sinnvoll dar.

b)  Die Intervention hat kein positives Introjekt evoziert; im Gegenteil, es tauchen negative interpersonelle Bilder auf.

Smith stellt folgende Hypothese auf: Unbewußt stellt die Patientin die Therapeutin mit dem Bild des Dozenten dar. Sie empfindet es so, daß nach Belieben mit ihr umgesprungen wird und zweifelt die Kompetenz der Therapeutin an („weiß nicht, was er da tut“). Sie bringt Ärger gegenüber der Therapeutin zum Ausdruck und gibt einen Korrekturhinweis („festsetzen und dabei bleiben“). Ich möchte dieser Hypothese ergänzend hinzufügen, daß die Patientin ebenso auch einen Selbstanteil mit dem Bild des Dozenten dargestellt haben wird, denn sie wollte die Zeit verändern.

Wenn der Patientin nun das gedeutet würde, was sie dieser Hypothese zufolge unbewußt über ihre Bewertung des Verhaltens der Therapeutin und ihr eigenes Verhalten mitgeteilt hat, könnte mittels der danach erfolgenden Reaktion der Patientin geprüft werden, ob die Hypothese über das unbewußte Erleben der Patientin bestätigt würde durch eine Reaktion, die „Übereinstimmung“ gemäß den Kriterien a) und/oder b) signalisiert.

Die im Beispiel angewendete Methode kann nun für jede Rahmenintervention einer bestimmten Psychotherapie durchgeführt werden: Nach jeder Rahmenintervention wird beobachtet, ob der Patient Übereinstimmung oder Nicht-Übereinstimmung gemäß den genannten Kriterien signalisiert. Läßt man sich in der weiteren Arbeit von den Übereinstimmungen leiten, erhält man den für diesen Patienten idealen Rahmen. Diese Methode, also die Orientierung an den Übereinstimmungsreaktionen, kann nun auf eine große Zahl von Psychotherapien angewendet werden. Je häufiger diese Methode zum (näherungsweise) identischen „sicheren Rahmen“ führt, desto gerechtfertigter ist es, den „sicheren Rahmen“ als intersubjektiv gültiges, universelles unbewußtes Schema herauszustellen und in alle weiteren Settingsüberlegungen einzubeziehen. Das heißt jedoch nicht, daß im Einzelfall auf eine sorgfältige Prüfung, ob der „sichere Rahmen“ geeignet ist, verzichtet werden darf.

Diese von Langs ausgearbeitete Methode, die auf der Unterscheidung Übereinstimmung - Nicht-Übereinstimmung basiert, kann als quantitatives Messverfahren verwendet werden und ist somit ein für die empirische Wirkungsforschung geeignetes Instrumentarium.

Gleichzeitig ist mit dieser Untersuchungsmethode auch eine Methode angegeben, die in der konkreten Therapiesituation die Installation, Aufrechterhaltung und Handhabung des Rahmens in technischer Hinsicht ermöglicht: Die mit Hilfe der zwei Kriterien entschlüsselten unbewußten Hinweise des Patienten auf die Validität der vorausgegangenen Rahmenintervention(en) werden als Richtungsweiser verstanden, dem Patienten gedeutet und dann sollte entsprechend den Hinweisen gehandelt werden.

Schon das obige Beispiel zeigt, daß eine einmal festgelegte Rahmenbedingung nicht von sich aus fest bleibt. Wünsche, Bedürfnisse, Situationsbedingungen ändern sich und dementsprechend werden Rahmenbedingungen in Frage gestellt. Es ist klar, daß ein solches Vorgehen, Dynamik und ständige Veränderung auf beiden Seiten voraussetzt, selbst wenn am Ende - zumindest von außen betrachtet - fast immer alles beim Alten bleibt.

Wirkungen des „sicheren Rahmens“

Langs (1984) beschreibt die Wirkungen, die ein fester, sicherer Rahmen in Verbindung mit der oben ansatzweise erläuterten Interventionstechnik hat. Er schreibt:

Was positiven Halt und Stüze angeht (Holding und Containing), so bietet ein fester Rahmen dem Patienten ein Gefühl von Urvertrauen gegenüber dem Therapeuten, der deutliche Grenzen festlegen, ein ganzheitliches Selbstgefühl und einen starken Halt für den Patienten herstellen kann. Der feste Rahmen vermittelt auch, daß der Therapeut fähig ist, mit der eigenen Gestörtheit und der eigenen Verfassung umzugehen. Er ermöglicht es dem Patienten, den Therapeuten verläßlich zu erleben. Damit zusammenhängend vermittelt er dem Patienten einen klaren Sinn für Realität und deutliche und scharfe interpersonale und Selbstobjekt-Grenzen. Er ermöglicht außerdem Ich- und Selbst-fördernde Erfahrungen und Eindrücke vom Therapeuten. Es sind diese positiven Bestandteile, die es dem Patienten ermöglichen, die Behandlung fortzusetzen und mit den Ängsten und Gefahren, die durch die Behandlungsbedingungen entstehen, fertigzuwerden.

...[denn zugleich] schafft die Behandlung mit festem Rahmen eine gefährdend erlebte Abgeschlossenheit, die die basalen phobisch-paranoid-schizoiden Ängste des Patienten mobilisiert. ...

Außerdem entsteht Angst vor dem Auftauchen erschreckender und primitiver sexueller oder aggressiver Triebabkömmlinge und -impulse. Es sind aber gerade diese Ängste, die die Verrücktheit des Patienten und damit verbundene unbewußte Mitteilungen zum Vorschein bringen. Sie werden damit für interpretierende und haltende Reaktionen des Therapeuten zugänglich.  (Langs, 1984, Seite 5). [9]

Langs stellt hier das Bereitstellen eines sicheren Rahmens und das Evozieren eines positiven Introjekts des Therapeuten als Hauptwirkfaktoren der Psychotherapie heraus.

Grundlage des vorgestellten Konzepts ist die Beobachtung und Interpretation des interaktionellen Geschehens. Weder das Verhalten des einen noch seine intrapsychischen Prozesse werden isoliert betrachtet; die interaktionelle Ebene wird immer berücksichtigt. Beobachtet man das Geschehen aus dieser Perspektive, so wird klar, daß die Entfaltung und Entwicklung der Möglichkeiten und Fähigkeiten des einen im Rahmen der Möglichkeiten und Fähigkeiten des anderen geschieht.

Diese Betrachtungsweise geht davon aus, daß die Patient-Analytiker-Beziehung und die vereinbarten bzw. vorhandenen Rahmenbedingungen ein System bilden und die Aktionen bzw. Reaktionen des Patienten als Funktionen dieses Systems aufzufassen sind.

Ich komme damit zum zweiten Teil, in dem systemtheoretische Ergebnisse bzw. Denkansätze zum Verständnis der Eigenschaften und Wirkungen des „sicheren Rahmens“ herangezogen werden.

Eine systemtheoretische Begründung für die Wirksamkeit des „sicheren Rahmens“

Simon (1994) schreibt in seinem Artikel „Die Form der Psyche“:

Die moderne Systemtheorie befaßt sich nicht mit besonderen Gegenständen, sondern mit der Form von Prozessen und Strukturen. ... Sie kann also für all die Phänomenbereiche (den Organismus, die Psyche, das Interaktions- oder Kommunikationssystem), mit denen es die Psychoanalyse zu tun hat, einen einheitlichen Theorierahmen bieten (Simon, 1994, Seite 50/51).

Er schlägt vor, auf die Ebene der beobachtbaren Phänomene Bezug zu nehmen und zu überprüfen und zu vergleichen, wie die jeweiligen Phänomene in beiden Theoriesystemen beschrieben und erklärt werden (vgl. Seite 51). Ein einheitlicher Theorierahmen läge vor, wenn es gelänge, psychoanalytisch relevante Phänomene systemtheoretisch zu beschreiben und dann nachzuweisen, daß sie auch im systemtheoretischen Theoriegebäude als relevante Phänomene bewertet werden.

Ich habe im ersten Teil das Phänomen der intersubjektiv anzutreffenden Präferenz für feste Rahmenbedingungen und das darauf basierende Konzept des „sicheren Rahmens“ als relevantes psychoanalytisches Konzept vorgestellt und werde nun skizzieren, daß das Konzept des „sicheren Rahmens“ auch systemtheoretisch als tragfähig rekonstruiert werden kann.

Für „System“ soll folgende Definition gelten: Ein System ist ein gegen seine Umwelt (Kontext) abgegrenzter Raum, Zustand oder Inhalt, der selbst wiederum aufgeteilt ist in Systeme (d.h. gegen ihre Umwelt abgegrenzte Räume, Zustände oder Inhalte, die selbst wiederum aufgeteilt sind in Systeme (d.h. ...)) (Simon, 1993, Seite 79).

Wenn man ein System, das „Psychotherapie“ genannt wird, beschreiben und dann bewerten möchte, gilt es, einen Phänomenbereich, einen Raum auszuzeichnen und abzugrenzen, der betrachtet werden soll. Da es sich um ein lebendes System handelt, wird die Welt durch diese Markierung aufgeteilt in System und Umwelt.

Da es in meinen Ausführungen um das Konzept des Psychotherapie-Rahmens gehen soll, erscheint es mir angezeigt, hier als kleinste Einheit und damit als Elemente des Systems „Psychotherapie“ die Einzelindividuen bzw. -institutionen zu nehmen.

Das System Psychotherapie, zu dem in der Regel die Elemente Patient, Therapeut, Bezugsperson(en), Krankenkasse, Gutachter und delegierender oder untersuchender Arzt gehören, ist aufgeteilt in Subsysteme, die mehr oder weniger stark in Interaktion stehen.[10] 

In der Praxis werden meist nur die Subsysteme bewußt reflektiert, die (im weitesten Sinne) störend Einfluß nehmen oder die verändert werden sollen. Wenn z.B. das Antragsverfahren insgesamt glatt läuft, treten die Elemente Krankenkasse, Gutachter, delegierender oder untersuchender Arzt nicht ständig in den Vordergrund des bewußten und/oder unbewußten Erlebens. Im Normalfall gehören diese Elemente des Systems „Psychotherapie“ mit all den möglichen Subsystemen eher zum Hintergrund, der die ganze Therapie über bestehen bleibt und nur selten stark bedeutungsvoll in Erscheinung tritt.

Im folgenden beschränke ich mich auf die Betrachtung des zentralsten Subsystems, des durch Patient und Therapeut konstituierten Systems. Wenn ich von Psychotherapie spreche, meine ich diesen Begriff im folgenden in diesem engeren Sinne. Durch die von beiden gesetzten bzw. vereinbarten Rahmenbedingungen wird ein Raum abgegrenzt, der die Lebenswelt dieses Subsystems markiert und eine Unterscheidung Therapie - Nicht-Therapie im Sinne einer Unterscheidung System - Umwelt ermöglicht.

Ein therapeutisches System hat die erklärten Ziele, 1. solange zu bestehen, bis der Patient geheilt ist, und 2. so beschaffen zu sein, daß er geheilt werden kann. Deshalb sind für eine systemtheoretische Rekonstruktion des psychotherapeutischen Geschehens folgende Fragen zu beantworten:

1. Was ist für das Überleben eines lebenden Systems notwendig?2. Wann ist ein System „passend“ in dem Sinne, daß es Heilung ermöglichen kann?

Was ist für das Überleben eines lebenden Systems notwendig?

Stabile Grenzen machen die Systemerhaltung wahrscheinlicher:

Das Bestehen oder Nicht-Bestehen eines Systems hängt davon ab, in welchem Maße es in der Lage ist, seine Grenze und Kohärenz gegenüber der Umwelt zu bewahren, d.h. die Unterscheidung System-Umwelt aufrechtzuerhalten (Simon, 1993, Seite 81).

Für das Bestehen eines Systems, insbesondere auch des Systems Psychotherapie, ist entscheidend, stabile und klare System-Umwelt-Grenzen zu schaffen und zu bewahren. Es kommt z.B. darauf an, angesichts der Vielzahl von Beziehungen und Beziehungsmöglichkeiten, Beeinflussungen und Beeinflussungsmöglichkeiten, diese Beziehung abzugrenzen von anderen. Gemeint ist hier das Unterbinden möglicher Kommunikationsformen wie etwa die Gesprächsaufnahme mit den Eltern im Beisein des Patienten.

Systemtheoretisch ausgedrückt wird durch die Einrichtung und Erhaltung sicherer, fester Rahmenbedingungen eine klare System-Umwelt-Unterscheidung geschaffen und aufrechterhalten und damit ein entscheidender Beitrag zum Erhalt des Systems geleistet, denn im Prinzip geschieht folgendes:

Die auf eine Rahmenintervention des Therapeuten folgenden Derivate unbewußter Reaktionen des Patienten werden Bestätigung (Übereinstimmung) oder Ablehnung (Nicht-Übereinstimmung) ausdrücken. Im Fall von Übereinstimmung hat der Patient die vom Therapeuten vorgenommene Einteilung in System und Umwelt bestätigt oder anders ausgedrückt die vorgenommene Grenzziehung validiert. Im Falle von Nicht-Übereinstimmung wird dem Patienten seine unbewußte Bedeutungsanalyse gedeutet, und es erfolgt Beibehaltung oder Korrektur des Rahmens entsprechend den unbewußten Reaktionen des Patienten. Damit wird erneut eine klare Grenzziehung vorgenommen.

In diesem Prozeß schafft sich das durch Patient und Therapeut konstituierte System seine eigenen Grenzen, die in der Folge zentral für den „Stoffwechsel“ des Systems werden.[11]  

Nun könnte man denken, die Einrichtung stabiler Grenzen, d.h. hier die Schaffung eines sicheren Rahmens, führe automatisch zu einer Einschränkung des Systemspielraums bis hin zur Lähmung des Systems. Das Gegenteil ist der Fall; Dynamik und Progression im „Inneren“ des Systems wird häufig erst durch feste Grenzen möglich:

Es gibt Systeme, die ihre innere Struktur ändern können, während sie ihre Grenze stabil erhalten. Derartige Systeme haben einen größeren Anpassungsbereich, das heißt, sie sind in der Lage, eine größere Bandbreite von Umweltveränderungen auszugleichen (Simon, 1993, Seite 82).

Dies gilt m.E. auch für Systeme wie Psychotherapien mit sicherem Rahmen. Kennzeichnend für solche Systeme ist, daß sie von außen betrachtet fest, ja starr wirken, da die Veränderung der inneren Struktur nicht von außen beobachtet werden kann. Es können höchstens Vermutungen entstehen wie: „Die Person hat sich verändert; es kann sein, daß in der Therapie was geschehen ist.“ M.E. hat diese Position des Außenbeobachters zur Folge, den „sicheren Rahmen“ als starr und unbeweglich zu erleben. Aber gerade stabile Grenzen zeigen, daß ein System lebt, denn die ständige Veränderung der inneren Struktur ist eine notwendige Bedingung für die Möglichkeit der Aufrechterhaltung einer stabilen Grenze:

Lebende Systeme, die sich nicht verändern, bleiben keine lebenden Systeme. ... Die Struktur eines lebenden Systems ist nicht statisch, die Beziehung zur Umwelt auch nicht; beide verändern sich. Um zu überleben, müssen Anpassungen der inneren Struktur des lebenden Systems vollzogen werden, die es ermöglichen, in der Interaktion mit dieser veränderten Umwelt zu überleben (Simon, 1993, Seite 90).

Simon beschreibt hier die Dialektik von Transformation und Erhaltung. Piaget nennt zwei dabei wirksam werdende Mechanismen: Assimilation, d.h. die Integration des Neuen in schon bestehende Strukturen, und Akkomodation, d.h. die Veränderung der bestehenden Strukturen entsprechend den Anforderungen der jeweiligen Umwelt (vgl. Piaget, 1967, Seite 4 und 9). Beide Mechanismen tragen zur Fähigkeit des Systems bei, Integration oder Veränderung vollziehen zu können, um zu überleben.

Formal gesehen ist damit die Fähigkeit zu invarianten Operationen angesprochen:

Ein System, das sich selbst organisieren und erhalten soll, muß in der Lage sein, Operationen zu vollziehen, bei denen der Ausgangspunkt und das Ergebnis identisch sind (Simon, 1993, Seite 93).

Die Operationen, die einen „sicheren Rahmen“ schaffen und aufrechterhalten sollen, sind derartige Operationen, denn die Rahmenbedingungen werden trotz ständiger Interaktion im Lauf der Psychotherapie immer weniger bzw. (idealerweise) nicht verändert. Betrachtet man die vereinbarten Rahmenbedingungen vor und nach einer Patient-Therapeut-Interaktion, dann sind idealerweise Ausgangspunkt und Ergebnis identisch.

Das fortgesetzte Ausführen des Operators „Schaffung und Aufrechterhaltung eines sicheren Rahmens“ als Wechselspiel von Intervention und Validierung/Nichtvalidierung führt zu dem sogenannten Eigenwert, einem konstanten Endwert. Der Eigenwert ist hier der „ideale“ sichere Rahmen; eine abstrakte Größe, die in der Realität nur näherungsweise erreicht werden kann, da es immer irgendwelche Abweichungen gibt.

Das abstrakte Muster, also die Organisation des Systems, ist im Fall einer Therapie mit sicherem Rahmen stabil, während Patient und Therapeut sich in ständiger Auseinandersetzung um die Erhaltung des von ihnen konstituierten Systems befinden. Die Struktur verändert sich ständig und ermöglicht damit die Stabilität der Organisation.

Insofern ist die Statik lebender Strukturen das Ergebnis einer paradoxen Organisation:

Statik ist das Resultat von Dynamik, Beständigkeit das Ergebnis ständiger Veränderung (Simon, 1994, Seite 60).

Die ständige Auseinandersetzung um die Erhaltung des Systems Psychotherapie in Form der Schaffung und Aufrechterhaltung eines „sicheren Rahmens“ geschieht wesentlich auf der Grundlage von Interaktionen. Diese Interaktionen haben aber nicht nur Wirkung auf das System Psychotherapie, sondern auch bezogen auf die miteinander agierenden Subsysteme, insbesondere also auf Patient und Therapeut. 

Jede Interaktion hat eine Wirkung auf die Struktur der Teilnehmer an der Interaktion. Entweder sie verändert sie oder sie verändert sie nicht. In beiden Fällen findet Interaktionsgeschichte ihren Niederschlag in der Struktur der jeweils beteiligten lebenden Systeme [also nicht nur in der Struktur des Systems Psychotherapie, sondern auch in der Struktur der Systeme Patient und Therapeut, Petersen]. Die Struktur wird entweder bestätigt, differenziert oder entdifferenziert (Simon, 1993, Seite 82/83).

Damit rückt nun das eigentliche Ziel der Psychotherapie, nämlich die Heilung des Patienten oder, systemtheoretisch ausgedrückt, die Änderung der Struktur des Systems Patient, in den Blick:

Wann ist ein System „passend“ in dem Sinn, daß es Heilung ermöglichen kann? 

Folgt man den empirischen Ergebnissen von Langs, so gibt es eine universell anzutreffende Präferenz für stabile Rahmenbedingungen. Es kann also erwartet werden, daß alle Interaktionen innerhalb einer Therapie unbewußt an dieser Präferenz gemessen und bewertet werden und zwar von Patient und Therapeut gleichermaßen.

Damit ist ein unbewußtes „Qualitätsmaß“ gegeben, über das sich Patient und Therapeut verständigen können mittels der oben vorgestellten Interventionsmethode. Auf Seiten des Therapeuten ist dabei die Orientierung an den Validierungs- bzw. Nicht-Validierungsreaktionen des Patienten zentral.

Nun ist es aus systemtheoretischer Sicht nicht die Frage, ob dieser Orientierungsrahmen objektiv richtig ist, sondern ob er passend ist. 

Ist dieser Orientierungsrahmen „passend“, so wird das System, das ihn verwendet, überleben. Wo immer ein System überlebt, konstruiert es eine passende Wirklichkeit (Simon, 1993, Seite 96).

Das Bestehen oder Überleben eines Systems zeigt also an, daß der Orientierungsrahmen „passend“ ist. Die Orientierung an „Validierung - Nicht-Validierung“ kann

- wie ausgeführt - eine passende Wirklichkeit für das System Psychotherapie schaffen; aber ist diese Orientierung auch passend für die beteiligten Subsysteme, insbesondere für das Subsystem Patient im Hinblick auf seine Heilung und Stabilität?

Damit wird nicht nach objektiver Richtigkeit, sondern nach Wirkungen gefragt, denn: 

„Objektive Wahrheit“ kann nicht mehr das Kriterium zur Beurteilung von Aussagen sein, an ihre Stelle treten „Konsens“ und „Nützlichkeit“ (Simon, 1994, Seite 54).

Die systemtheoretischen Kriterien „Konsens“ und „Nützlichkeit“ entsprechen bei Behandlungen mit sicherem Rahmen den psychoanalytischen Kriterien „Validierung“ und „Heilung“ des Patienten. Die Frage ist also: Wie ergibt sich aus dem Kriterium der „Validierung“ die „Nützlichkeit“ im Sinne von „Heilung“ des Patienten?

In diesem Zusammenhang wird die Qualität der Interaktionen hinsichtlich ihrer Wirkung auf Patient und Therapeut bedeutsam. Die Systemtheorie geht davon aus, daß Subsysteme, hier also die beiden Individuen, sich gegenseitig beeinflussen[12] und zwar:

beeinflussen [sie] sich gegenseitig bei der Entwicklung ihrer Strukturen: Jedes dieser Systeme „stört“ durch seine Verhaltensweisen die anderen - oder auch nicht...; wird es gestört, so muß es diese Störungen seinen eigenen Strukturen und Möglichkeiten gemäß kompensieren und beseitigen oder aber sich den veränderten Umweltbedingungen anpassen und seine Strukturen umbauen (Simon, 1993, Seite 106). 

Entweder es gelingt, derartige Störungen als Einheit zu überleben, dann verändert sich im allgemeinen die Struktur, oder aber es gelingt nicht, die Störung zu überleben, dann löst sich die Struktur auf, die Einheit „lebendes System“ überlebt nicht (Simon, 1994, Seite 63).

In diesem Sinn gibt es also drei Arten von Interaktionen: störende, nicht-störende, zerstörende; dabei kommt den störenden Interaktionen, bei denen das System Patient „überlebt“, in bestimmten Fällen eine heilende Wirkung zu, nämlich dann, wenn der Patient seine Struktur in „nützlicher“ Weise, d.h. Richtung subjektivem Wohlbefinden und Stabilität, umbaut. 

Dies ist z.B. der Fall, wenn der Therapeut den Patienten mit einer Intervention derart „stört“, daß dieser eine Anpassung oder Umstrukturierung seiner Psyche vornimmt.[13]

Handelt bzw. deutet der Therapeut gemäß dem Prinzip der „Übereinstimmung“, so ist zu erwarten, daß Interventionen störend oder nicht-störend, aber nicht zer-störend sein können, da ja gerade der „Konsens“, die „Übereinstimmung“, das Leitprinzip ist. Darüber hinaus ist zu erwarten, da Interventionen immer auf dasselbe, nämlich die festen unbewußten Vorstellungen über „gute“ Bedingungen, abzielen, daß diese Interventionen strukturaufbauend bzw. identitätsstiftend wirken, wenn sie übereinstimmend sind.

In diesem Zusammenhang ist natürlich sehr bedeutsam, wie festgestellt wird, ob eine Intervention passend war, denn 

Der Phänomenbereich, der von beiden gemeinsam erfaßt werden kann, beschränkt sich auf die sinnliche Wahrnehmung von Verhalten. Ihm steht der intrapsychische Raum gegenüber, der direkt nur der Selbst-Beobachtung, sonst aber nur der Einfühlung zugänglich ist. Ob sie gelungen ist, kann aber einzig und allein der entscheiden, in den Einfühlung versucht wird (Simon, 1994, Seite 75, Hervorhebung Petersen). 

Die Entscheidung wird im vorgestellten Ansatz insofern dem Patienten überlassen, als allein  seine Reaktion (abkömmlingshafte Mitteilung von Übereinstimmung - Nicht-Übereinstimmung) als Beleg für die „Richtigkeit“ einer Intervention bzw. Deutung gilt. 

Da zwischen Patient und Therapeut ständig Interaktion geschieht, nicht zuletzt deshalb, weil der Patient geheilt werden will, und der Therapeut natürlich nie alles „richtig“ und „vollständig“ erfaßt, ist damit ein Prozeß ständiger Kommunikation in Gang gesetzt, der erst dann sein natürliches Ende findet, wenn beide sich ausreichend auf die Organisation geeinigt haben, sich hinreichend einander angepaßt haben und jeder für sich fest in Struktur und Identität bleibt.

Gelungene Kommunikation, die Verständigung über die Struktur, d.h. das Erreichen eines Eigenwerts [der ideale sichere Rahmen und die Wirklichkeit im Patienten, Petersen] ist gleichbedeutend mit dem Ende einer Therapie, da beide sich in ihren Strukturen nur noch bestätigen (Simon, 1994, Seite  64/65).

Ich habe damit aus systemtheoretischer Perspektive dargelegt, daß durch die Behandlung mit „sicherem Rahmen“ und der dazugehörigen Orientierung an Validierungsreaktionen ein identitätsstiftender, heilsamer Prozeß in Gang gesetzt werden kann und somit das Konzept des „sicheren Rahmens“ als relevant zu bewerten ist.

Aufgaben und Perspektive 

Das Konzept des „sicheren Rahmens“ beinhaltet als zentrale Zielvorstellungen, sich bei der Wahl des Settings nach den unbewußten Bedürfnissen des Patienten auszurichten und die Heilung herbeiführen zu wollen mittels Interventionen des Therapeuten, die sich an Übereinstimmungs- bzw. Validierungsreaktionen des Patienten orientieren. Heilung wird erwartet über die Deutung unbewußter Inhalte innerhalb eines sicheren Therapierahmens. Diese Vorgehensweise bzw. Erwartung ist genuin psychoanalytisch.

Eine Besonderheit dieses psychoanalytischen Konzepts besteht darin, daß es empirischer Prüfung zugänglich ist, ja sogar auf empirischen Untersuchungen basiert. Diese Untersuchungsergebnisse, die aus dem intraklinischen Bereich stammen, wurden von Langs vorgelegt. Im extraklinischen Bereich gibt es meines Wissens nach noch keine Untersuchungen; diese müßten folgen.

Ich habe dieses Konzept in einen systemtheoretischen Rahmen eingeordnet und aus dieser Perspektive als tragfähig beschrieben, da m.E. der Einbettung psychoanalytischer Konzepte in einen erkenntnistheoretischen Rahmen große Bedeutung zukommt und zwar sowohl im Hinblick auf die psychoanalytische Theoriebildung als auch die allgemeine Theoriediskussion. Es ist nämlich erforderlich, gesicherte Fakten über die Wirkung psychoanalytischer Vorgehensweisen vorzulegen und eine Erklärung dieser Wirkungen in einer konsistenten, wissenschaftstheoretisch haltbaren Form zu leisten und damit den spezifisch psychoanalytischen Beitrag herauszuarbeiten und ihren Anspruch einzulösen.

Insgesamt halte ich es also für lohnend, eine in sich konsistente Grundlage für das Gebiet der Psychoanalyse zu erarbeiten und damit empirisch gewonnene bzw. noch zu gewinnende Einsichten bezüglich der Wirkungen psychotherapeutischer Vorgehensweisen zu erklären. Mit meinem Brückenschlag zur neueren Systemtheorie habe ich für ein Selbstverständnis der Psychoanalyse als einer Systemtheorie plädiert.  

Literatur: 

Bateson G (1972) A Theory of Play and Phantasy. Steps to an Ecology of Mind. Ballantine Books, New York. 

Berns U (1994) Die Übereinstimmungsdeutung. Forum der Psychoanal 10: 226-244. 

Diepold B (1995) Borderline-Entwicklungsstörungen bei Kindern - Zur Theorie und Behandlung. Prax Kinderpsycho Kinderpsychiat 44: 270 - 279. 

Duden-Oxford-Großwörterbuch (1990), Dudenverlag, Mannheim/Wien/Zürich. 

Freud S (1895) Studien über Hysterie. GW Bd 1. 

Freud S (1911) Die Handhabung der Traumdeutung in der Psychoanalyse. GW Bd 8. 

Freud S (1912a) Zur Dynamik der Übertragung. GW Bd 8. 

Freud S (1912b) Ratschläge für den Arzt bei der psychoanalytischen Behandlung. GW Bd 8. 

Freud S (1913) Weitere Ratschläge zur Technik der Psychoanalyse: I. Zur Einleitung der Behandlung. 

GW Bd 8

Freud S (1914) Weitere Ratschläge zur Technik der Psychoanalyse: II. Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten. GW Bd 10

Freud S (1915) Weitere Ratschläge zur Technik der Psychoanalyse: III. Bemerkungen über die Übertragungsliebe. GW Bd 10

Freud S (1917) Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse. GW Bd 11

Freud S (1919) Wege der psychoanalytischen Therapie. GW Bd 12

Freud S (1937) Konstruktionen in der Analyse. GW Bd 16 

Goffman E (1974) Rahmen-Analyse. Suhrkamp, Frankfurt am Main, 1977 

Grawe K, Donati R, Bernauer F (1994) Psychotherapie im Wandel - Von der Konfession zur Profession. Hogrefe, Göttingen 

Grünbaum A (1988) Die Grundlagen der Psychoanalyse - Eine philosophische Kritik. Reclam, Stuttgart 

Langs R (1973) The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy Vol. 1. Aronson, New York  

Langs R (1974) The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy Vol. 2. Aronson, New York

Langs R (1978) Technique in Transition. Aronson, New York

Langs R (1982) Psychotherapy: A Basic Text. Aronson, New York

Langs R (1984) Die Angst vor validen Deutungen und vor einem festen Rahmen. Forum Psychoanal, 5: 1-18 (1989)

Langs R (1988) A Primer of Psychotherapy. Gardner Press, New York 

Langs R (1992) Science, Systems, And Psychoanalysis. Karnac, London 

Maturana H R (1982) Erkennen: Die Organisation und Verkörperung von Wirklichkeit. Vieweg, Braunschweig (1985) 

Milner M (1952) Aspects of symbolism and comprehension of the not-self. Int J Psychoanalysis 33: 181-195 

Piaget J (1967) Biologie und Erkenntnis. Fischer, Frankfurt am Main (1974) 

Simon F B (1993) Unterschiede, die Unterschiede machen. Suhrkamp, Frankfurt am Main 

Simon F B (1994) Die Form der Psyche. Psychoanalyse und neuere Systemtheorie. Psyche 48: 50-79 

Sandler J, Joffe W J (1969) Auf dem Wege zu einem Grundmodell der Psychoanalyse. Psyche 28: 461-480 (1974) 

Smith D L (1991) Hidden Conversations: An Introduction To Communicative Psychoanalysis. Routledge, London

Trimborn W (1994) Analytiker und Rahmen als Garanten des therapeutischen Prozesses. Psychotherapeut 39: 94-103

Winnicott D W (1954) Von der Kinderheilkunde zur Psychoanalyse. Fischer, Frankfurt am Main (1983) 

* Überarbeitete Fassung eines Vortrages anläßlich der VAKJP-Jahrestagung 1994 in Freiburg /Br. am 16.10.1994

Anschrift: Marie-Luise Petersen, Ackerstrasse 40, D- 32051 Herford

[1] Dieses Konzept gilt für Psychoanalyse und analytische Psychotherapie gleichermaßen (vgl. Langs, 1973, 1974, 1978, 1984). Auch meine hier dargelegten Überlegungen gelten für analytische Psychotherapie und Psychoanalyse. Es gibt keinen Kontext, in dem eine Abgrenzung beider Bereiche vorgenommen werden müßte.

[2] Die Beschäftigung mit dem „Rahmen“ findet nicht nur im Bereich der Psychoanalyse bzw. Psychotherapie statt (vgl. etwa Goffman, 1974, und Bateson, 1972).

[3] Goffman formulierte diesen Gedanken so: „Wahrscheinlich läßt sich fast immer eine „Definition der Situation“ finden, doch diejenigen, die sich in der Situation befinden, schaffen gewöhnlich nicht diese Definition ...; gewöhnlich stellen sie lediglich ganz richtig fest, was für sie die Situation sein sollte, und verhalten sich entsprechend“ (Goffman, 1974, Seite 9).

[4] Die hier angesprochene Herangehensweise, nämlich eine Äußerung des Patienten als abkömmlingshafte Mitteilung, die einen Schluß auf unbewußte Gegebenheiten erlaubt, zu verstehen, wurde von Freud schon in den „Studien über Hysterie“ angeführt. Freud beschrieb darin z.B. Symptome als Symbolisierungen, also Derivate unbewußter Gefühle bzw. Konflikte (vgl. Freud, 1895, Seite 84).

[5] Ich beziehe mich im folgenden nur auf Rahmeninterventionen, die aktuell geschehen, also den Vordergrund betreffen. Natürlich beeinflußt der Rahmen als Hintergrundkontext ständig die gesamte therapeutische Situation. Um diesen Einfluß jedoch messen zu können, müßte m.E. outcome-Forschung betrieben werden. Über den Stand dieser Forschung weiß ich zur Zeit wenig.

[6] Beispiel aus Smith, 1991, Seite 171/172

[7] Berns (1994) spricht sich für die Reinstallation des Übereinstimmungsargumentes hinsichtlich der speziellen Intervention der Deutung aus. Diese Einschränkung auf die Deutung diente m.E. dazu, die Übersichtlichkeit der Argumentationsgrundlage im Hinblick auf das Ziel des Aufsatzes herzustellen (Dr. Berns bestätigte dies in einem persönlichen Gespräch.). Er schreibt, es sei der Nachweis zu führen, „daß tatsächlich die Übereinstimmungsdeutung ein bedeutsamer Wirkfaktor für erfolgreiche analytische Psychotherapien ist“ (S. 242, Hervorhebung Petersen). Berns will der speziellen Kritik Grünbaums (1988) begegnen. Gleichzeitig können seine Ausführungen als eine vorweggenommene Entgegnung auf die These von Grawe, Donati, Bernauer (1994) verstanden werden, daß Deutungen nachweislich weit weniger wirksam als behauptet seien (vgl. u.a. Grawe, Donati, Bernauer, 1994, Seite 183).

Ich weite den von Berns (1994) vorgetragenen Gedanken hier aus, indem ich die Überlegungen zum „Übereinstimmungsargument“ auch auf Rahmeninterventionen anwende. Ebenso wie eine Deutung ist eine Rahmenintervention und darüber hinaus natürlich jede Intervention des Analytikers eine Aktivität, die vom Patienten wahrgenommen und bewertet wird, also Reaktionen von Übereinstimmung oder Nicht-Übereinstimmung hervorrufen kann.

[8] Berns (1994) spricht bei Deutungen, die gemäß diesen Kriterien validiert worden sind, von Übereinstimmungsdeutungen (Seite 232). Diese Namensgebung könnte man analog für Interventionen vollziehen und von Übereinstimmungsinterventionen sprechen.

[9]Zur Nomenklatur: Zum Adjektiv „secure“ werden im Duden-Oxford-Großwörterbuch (1990) drei Bedeutungen angegeben: „sicher“ im Sinne von „safe“; „fest“ im Sinne von „firmly fastened“; „gesichert, stabil“ im Sinne von „untroubled“. Durch das obige Zitat wird deutlich, daß „secure“ bei Langs in allen drei Bedeutungen gemeint ist: „sicher“ im Hinblick auf  positiven Halt, Stütze und Schutz; „fest“ im Hinblick auf das Erleben von Abgeschlossenheit und Eingeschlossensein; „gesichert, stabil“ im Hinblick auf strukturelle Klarheit und Stabilität (vgl. Langs, 1984, Seite 5). Mit der obigen Übersetzung, aus der ich gerade zitiert habe, wurde der Begriff  „fester Rahmen“ vorgeschlagen. Ich selbst spreche bevorzugt vom „sicheren Rahmen“, da damit u.a. an die Freudschen Vorstellungen von der Notwendigkeit eines sicheren Raumes angeknüpft wird und anklingt, daß diese Vorstellungen durch die Langschen empirischen Forschungsergebnisse bestätigt worden sind.

[10] Ein paar Beispiele für Subsysteme: jedes Element bildet ein Subsystem, je zwei Elemente bilden ein Subsystem, usw. Es ergibt sich eine Zahl von 62 echten Subsystemen.

[11] Das von Patient und Therapeut konstituierte System ist ein sogenanntes „autopoietisches System“(vgl. Maturana, 1982). Maturana hatte diesen Begriff ursprünglich für den Bereich der Biologie geprägt. Er hatte diese Form operationeller Geschlossenheit, die durch die Schaffung eigener Grenzen entsteht, als Autopoiese bezeichnet (vgl. Maturana, 1982, Seite 141). Derartige Systeme sind dadurch charakterisiert, daß sie sich selbst herstellen (z.B. Zellen, Lebewesen).

[12] Gemeint ist hier das Phänomen der „strukturellen Kopplung“(vgl. etwa Maturana, 1982, Seite 150 ff.).

[13] Den Aspekt „Therapie als Störung“ findet man bei Simon (1993, Seite 474 ff.) ausführlich.

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