Rahmen und die Autonomie von Analysand und Analytiker (Germ. orig. article) 

( Dec. 2003; Feb. 2004) 

By U. Berns

The frame and the autonomy of patient and analyst (Germ. orig. article; Germ. and Engl. Abstracts) 

( Dec. 2003; Feb. 2004) 

By U. Berns

 

Abstract:

     The psychotherapeutic frame is thought to be of utmost importance for the process and outcome of psychotherapy. The author reflects possibly unfavourable consequences for the therapeutic process if the term 'frame' is used, which means a reification of relational configurations. The article reflects on a method of getting hints at favorable relational configurations out of the therapeutic process. Establishing and managing these relational configurations is not a prerequisite, but  subject of psychoanalytic psychotherapy. Attention is turned to intervention technique safeguarding the autonomy of both patient and psychotherapist. Finally some fundamental principles regarding interventions concerning basic relational configurations, i.e. the „frame“ and its management are summarized.

 

Zusammenfassung:

    Dem psychotherapeutischen Rahmen wird höchste Wichtigkeit für den psychotherapeutischen Prozess und sein Ergebnis beigemessen. Der Autor weist darauf hin, dass der Terminus “Rahmen” eine Verdinglichung von Beziehungskonfigurationen beinhaltet und reflektiert mögliche ungünstige Auswirkungen der Verwendung dieses Terminus auf den therapeutischen Prozess. Es wird aufgezeigt, wie der Psychoanalytiker im psychotherapeutischen Prozess Hinweise auf günstige Beziehungskonfigurationen gewinnen kann. Die Etablierung solch günstiger basaler Beziehungskonfigurationen wird nicht als Voraussetzung, sondern als Gegenstand und Aufgabe analytischer Psychotherapie vorgestellt. Sowohl bei der Etablierung als auch bei der Handhabung basaler Beziehungskonfigurationen wird der Autonomie von Patient und Psychoanalytiker interventionstechnisch besonderes Augenmerk gewidmet. Schließlich werden Prinzipien der interventionstechnischen Handhabung basaler Beziehungskonfigurationen in dreizehn Kurzthesen zusammengefasst.

 

 

Einleitung

 

In dem sozialen System „Psychotherapie“ haben Rahmen und Rahmenetablierungen beziehungsregulierende Funktionen.

Der psychotherapeutische Rahmen entspricht beziehungsregulierenden Regelwerken in sonstigen sozialen Systemen. Diese Regelwerke sollen die Grundlagen legen für das Auskommen der Menschen miteinander. Ausdruck solcher Bemühungen sind in jüngster Zeit zum Beispiel die Charta der Menschenrechte, Verfassungen und Grundgesetze. Diese übergeordneten Regelwerke sind relativ zeitstabil. Nachgeordnet sind Gesetze, Verordnungen, Erlasse, Regelungen, Ordnungen und Richtlinien. Sie regulieren im Detail die Beziehungen zwischen den Menschen. Sie sind weniger zeitstabil und werden entsprechend den aktuellen Bedürfnissen und Einstellungen rascher geändert. Ein einmal geschaffenes Regelwerk dient dann der Orientierung für die Bewertung von Handlungen.

Dieser Blick auf die Funktionen gesellschaftlicher Rahmen soll in der Folge helfen, die Funktionen psychotherapeutischer Rahmen zu erhellen.

 

 

Psychotherapeutischer Rahmen - eine Mystifizierung?

 

In der Psychotherapie wird vielfach dem Rahmen selbst gestalterische Kraft beigemessen. So stellt Müller (2000) fest, dass die Therapien von Patienten mit einer Grundstörung Erkenntnisse über die unbewusste Wirkungsweise des Rahmens fördern. Er erwähnt, dass für viele dieser Patienten der Rahmen erst das Milieu schafft, in dem ihnen therapeutische Regression möglich wird, und er erinnert an Stones Erfahrungen, dass die "psychoanalytische Situation eine bemerkenswerte psychodynamische Kraft" (1973, S.76, Übersetzung Th. Müller) besitzt. Geht man hingegen davon aus, dass das Bemühen des Psychoanalytikers um die Etablierung spezifischer Rahmenkomponenten immer wesentliches Beziehungsangebot ist und Beziehungsstrukturierung bedeutet, so nimmt es nicht Wunder, dass der grundgestörte Patient den Analytiker gerade im Bereich der basalen Beziehungsgestaltung erprobt. Aus dieser Perspektive besitzt nicht, wie Stone es meint, die psychoanalytische Situ-ation an sich psychodynamische Kraft, sondern der Analytiker, der seine Beziehung zum Patienten gestaltet, bekommt bewusste und unbewusste Bedeutung für den Patienten.

A. Green vertritt eine ähnliche Position: Er sieht die "Etablierung des analytischen Settings und seiner Grenzen" als Grundlage des analytischen Prozesses an, "dessen Knoten durch Übertragung und Gegenübertragung geknüpft sind" (1975, Übersetzung M. Korte, 2000, S. 2). Aus der hier entfalteten Beziehungsperspektive sind die aus Übertragung und Gegenübertragung geknüpften Knoten jedoch Widerspiegelungen der unbewussten Beziehungsgestaltung von Patient und Psychoanalytiker bei der Etablierung und Handhabung beziehungsregulierender Vereinbarungen.

Auch die Annahme, der Rahmen sei etwas Drittes, das in sich eine eigene Kraft habe und ein Gesetz jenseits von Patient und Psychoanalytiker darstelle (Trimborn, 1994; Vidermann 1979), stellt so gesehen eine Mystifizierung der beziehungsstrukturierenden Verhaltensweisen des Psychoanalytikers dar.

Aus dieser Perspektive gewinnt hingegen Rycrofts Formulierung, dass "das Setting selbst eine Kommunikation mit dem Patienten ist" (1956, S. 470, Übersetzung U.B.) an Plausibilität, denn der Psychoanalytiker kommuniziert ja tatsächlich mit seinen beziehungsstrukturierenden Rahmeninterventionen seine Positionen gegenüber dem Patienten.

Den Überlegungen der genannten Autoren scheint mir gemeinsam, dass etwas, was der Psychoanalytiker etabliert oder anstrebt, nun als eigengesetzliche verdinglichte Kraft ihm und dem Patienten gegenübertritt. Es könnte sein, dass Psychoanalytiker und Analysand unter Umständen nicht mehr spüren, dass es sich um die eigene, eventuell gemeinsam hergestellte Beziehungsgestaltung handelt. Beiden könnte dann das Setting oder der Rahmen als entpersönlichte Kraft erscheinen, so wie der Einzelne oft Verfassungen, Gesetze, Ordnungen etc. als naturgesetzlich gegeben erlebt.

Aber anders als der Bilderrahmen (Milner, 1952), der gegeben ist, wird in der Psychotherapie der Rahmen Sitzung für Sitzung immer wieder erneut von Analytiker und Analysand generiert. Vom bi-personalen Rahmen zu sprechen, birgt in sich die Gefahr, aktuell realisiertes Handeln von Patient oder Therapeut zu verdinglichen. Anders als der Bilderrahmen, der sich vom Umrahmten unterscheidet, ist der Rahmen in der Psychotherapie nichts anderes als beziehungsstrukturierender Umgang von Psychotherapeut und Patient in seinen bewussten und unbewussten Dimensionen. Damit ist er Inhalt. Einen Rahmen jenseits der aktuell realisierten Handlungen im Verhältnis zueinander gibt es nicht.

Der Terminus <Setting> fängt stärker als der Terminus <Rahmen> die Beziehungssetzung von Therapeut und Patient ein, auch wenn der Terminus im strikten Sinn kein Verbalsubstantiv ist. Deshalb bevorzuge ich den Terminus Setting und werde ihn als hilfreiche Metapher verwenden.

 

Psychotherapeutisches Setting - eine Vorbedingung für psychoanalytische Psychotherapie?

Freud spricht weder vom Rahmen noch vom Setting, wohl aber von Grundregeln und vom "ordentlichen Rapport" (1913b, S. 473), der hergestellt sein muss, bevor dem Patienten Deutungen gegeben werden können. Winnicott legt die Sichtweise nahe, der psychoanalytische Rahmen müsse gegeben sein, um psychoanalytisch arbeiten zu können, wenn er sagt: "Jetzt möchte ich verdeutlichen, auf welche Weise ich Freuds Werk künstlich in zwei Hälften teile. Erstens ist da die Technik der Psychoanalyse, ... . Zweitens ist da der Rahmen, das Milieu, in dem diese Arbeit durchgeführt wird" (1954, S. 193). Das gleiche gilt für Milner, die den psychotherapeutischen Rahmen mit einem Bilderrahmen vergleicht, "der die unterschiedlichen Realitäten von innen und außen getrennt hält" (1952, S. 183, Übersetzung U. B).

Bleger verwendet den Terminus "psychoanalytische Situation" sowohl für die zu untersuchenden, zu analysierenden und zu deutenden Prozessphänomene als auch für den Rahmen, den er "Nicht-Prozess" nennt. Er meint, dieser Rahmen sei "aus Konstanten zusammengesetzt, innerhalb derer der Prozess stattfindet" (1966, S. 268).

Trimborn schließt sich zwar diesen Autoren an, indem er zwischen dem Rahmen und dem psychoanalytischen Raum unterscheidet, doch verlässt er diese Unterscheidung nahezu, wenn er schreibt: "… dass sich darin (im Setting, U.B.) die Seele des Unternehmens widerspiegelt, während sich im Diskurs der Rede von Analysand und Analytiker ... der Geist des Unternehmens wiederfindet" (1994, S. 95).

Langs (1978b) sieht einerseits einen möglichst idealen Rahmen als Voraussetzung für heilsame psychotherapeutische Arbeit an, weil er davon ausgeht, dass nur ein solcher Rahmen dem Patienten basale Sicherheit im therapeutischen Heilungsprozess ermögliche. Andererseits stellt er klinisch immer wieder fest, dass Patienten auch Angst vor einem Sicherheit bietenden Rahmen entwickeln. Er fand klinische Hinweise, dass die Bearbeitung der unbewussten Angst vor dem sicheren Rahmen wesentlich den therapeutischen Prozess ausmacht. Auch die psychotherapeutische Arbeit an der unbewussten Angst vor dem sicheren Rahmen konstituiert für ihn die heilsame therapeutische Arbeit.

Die genannten Autoren gehen also mehr oder weniger davon aus, dass erst ein stabiler Rahmen, ein günstiges Setting, errichtet worden sein muss, innerhalb dessen sich dann auch der Heilung ermöglichende therapeutische Prozess entfalten kann.

Ich stimme mit den Autoren darin überein, dass ein Minimum an beziehungsstrukturierenden Settingskomponenten zustande kommen muss, um heilsame therapeutische Arbeit durchführen zu können. Minimale Voraussetzung ist, dass Patient und Therapeut einen Konsens gefunden haben, sich zu einer bestimmten Zeit an einem bestimmten Ort zu treffen und dies über einen längeren Zeitraum realisieren. Mit der vermehrten Nutzung des Telefons und des Internets als Kommunikationsmedium auch für Psychotherapie, sind die hier genannten minimalen Settingsvoraussetzungen eventuell neu zu bedenken.

Ich stimme mit den Autoren aber nicht überein, insofern ich die Erfahrung machte, dass bereits der Weg zur Etablierung psychotherapeutischer Grundregeln therapeutisch hilfreiche Arbeit ist. Hingegen würde die Sichtweise, das Setting sei von außen gegeben, psychoanalytische Psychotherapie geradezu konterkarieren. Gerade auch in der Analyse der unbewussten Aspekte dieses Miteinanders besteht psychoanalytische Arbeit.

 

Psychoanalytisches Setting als Beziehungsgestaltung

Unter dem psychotherapeutischen Setting kann man all die Therapiegegebenheiten verstehen, die, meist langfristig gesehen, die realen Beziehungsformen zwischen Patient und Therapeut ausmachen. Verwirklichen Patient und Psychotherapeut dies verlässlich, d.h. anerkennen und beachten beide diese realen Beziehungsformen Sitzung für Sitzung mehr oder weniger selbstverständlich, so wirken damit Patient und Therapeut haltgebend aufeinander und es entsteht ein Empfinden von <Rahmen>. Das psychoanalytische Setting ist jedoch immer wieder Sitzung für Sitzung zu verwirklichen als verbindendes, störendes, in Frage stellendes, verunsicherndes,  Halt und Sicherheit gebendes beziehungsstrukturierendes Miteinander. Von Settingsbruch, Abweichung vom (idealen) Setting, Regelverletzung etc. wird gesprochen, wenn einer der beiden am Prozess Beteiligten eine bisherige Therapiegegebenheit nicht länger beachtet. Alle Interventionen, die in irgendeiner Weise das psychoanalytische Setting ändern, bedeuten eine Änderung der Realität der sozialen Beziehung zwischen Patient und Therapeut.

 

Die essentiellen Settingskomponenten und ihre beziehungsstrukturierenden Qualitäten

Zu den essentiellen Settingskomponenten von Psychoanalyse rechnet man zum Beispiel: vollkommene Vertraulichkeit und Privatheit, feste Sitzungsfrequenz, feste Dauer und feste Zeiten der Sitzungen, festes Honorar, kein körperlicher Kontakt, relative Anonymität, freie Assoziation, frei schwebende Aufmerksamkeit und Benutzen der Couch sowie die analytische Haltung bzw. Grundeinstellung. Letztere besteht aus

einer Reihe professioneller Einstellungen, wie z.B. einer empathischen, nicht beurteilenden, Patienten zentrierten Orientierung, die auf Erforschung und Verstehen ausgerichtet ist; sie besteht außerdem in dem nicht nachlassenden Respekt für die Autonomie des Patienten und der grundsätzlichen Offenheit und Bereitschaft des Psychoanalytikers für alle Ausdrucksformen des Patienten. Dies alles sind von Patient und Psychotherapeut jeweils handelnd zu verwirklichende Einstellungen.

Vielfach wird unterschieden zwischen flexiblen und festen Therapievereinbarungen. Je nach eigener Position des Psychoanalytikers wird 'flexibel' unterschiedlich konnotiert mit offen, beliebig, frei, unengagiert, großzügig, elastisch, unverbindlich, etc. und 'fest' mit hart, sicher, klar, starr, verlässlich etc..

Klar ist, dass durch die Realisierung dieser Komponenten Beziehungsstrukturierungen vorgenommen werden: Privatheit und Vertraulichkeit sind der therapeutischen Aufgabe selbst inhärent: Offener und freier Austausch der intimsten Angelegenheiten zwischen zwei Menschen ist nur möglich in einem Raum, der gesichert ist vor den Eingriffen anderer Menschen. Dies kann nur dann erreicht werden, wenn vollkommene Vertraulichkeit und Privatheit dem Patienten garantiert werden.

Derselbe Ort, dieselbe Zeit, Zeitdauer und Frequenz der Sitzungen mag dem Patienten und auch dem Therapeuten ein basales Empfinden von Stabilität, Sicherheit

und Verlässlichkeit ermöglichen. Dies ist vergleichbar dem Sicherheitsempfinden, resultierend aus dem Wissen, dass die Sonne am nächsten Morgen wieder aufgehen wird. Aus dieser Perspektive geht es hierbei im Wesentlichen um den Wert einer verlässlichen mitmenschlichen Bezogenheit. Andererseits wird auch betont, dass durch Verwirklichung  dieser Zusage Herrschaft, Gewalt, Starrheit etc. interpersonell gelebt wird.

Übereinstimmung besteht darin, dass diese Komponenten bedeutsam sind. Wie sie günstiger Weise interventionstechnisch zu handhaben sind, wird nach wie vor unter Psychoanalytikern intensiv diskutiert. Es wurden für diese interventionstechnischen Fragen schulenspezifisch-theoriegeleitete Lösungen gefunden, doch lösen sie nicht das Dilemma, dass nicht sämtliche gefundenen Lösungen gleich wahr und gleich günstig sein können.1

 

Zur Herleitung heilsamer Settingskomponenten

Da den Therapierealitäten solch erhebliche Bedeutung zukommt, ist es für den Therapeuten wichtig, diese Realitäten und einen therapeutisch günstigen interventions-technischen Umgang mit ihnen zu kennen. Ich möchte nun zeigen, dass mit der psychoanalytischen Methode des freien Einfalls eine empirische und wissenschaftstheoretisch begründete Methode zur Verfügung steht, mit der es möglich ist, die oben aufgeworfene Frage, welche Settingskomponenten in diesem Sinne günstig sind, zu klären. Dazu sind nach Settingsinterventionen die freien Einfälle von Patienten in Bezug auf die jeweils spezifische Intervention zu entschlüsseln. Bei den derivativen Reaktionen des Patienten ist zwischen den bewussten und den unbewusst validen bzw. nicht-validen Evaluationen des Patienten zu unterscheiden. Insbesondere valide Reaktionen von Patienten geben Hinweise auf therapeutisch günstige Settingskomponenten und ihre Handhabung.

 

Die klassische Auffassung zur Frage  unbewusst valider Wahrnehmungen

Smith (1992) zeigte, dass bereits Freud, Ferenczi und Balint klinisch Hinweise fanden, dass nicht alle Wahrnehmungen des Patienten übertragungsbedingt verzerrt sind, vielmehr der Patient unbewusst einen großen Teil der seelischen Vorgänge im Psychotherapeuten auch valide erfasst.

In Freuds Werk finden wir dazu eine ganze Palette von Äußerungen (1912g, S. 436; 1912e, S. 381; 1913i, S. 445; 1913, S. 191; 1915e, S. 293;). So schreibt er: "Dann dürfen wir aber annehmen, dass keine Generation imstande ist, bedeutsamere seelische Vorgänge vor der nächsten zu verbergen. Die Psychoanalyse hat uns nämlich gelehrt, dass jeder Mensch in seiner unbewussten Geistestätigkeit einen Apparat besitzt, der ihm gestattet, die Reaktionen anderer Menschen zu deuten, das heißt die Entstellungen wieder rückgängig zu machen, welche der andere an dem Ausdruck seiner Gefühlsregungen vorgenommen hat" (1913, S. 191).

Freud sieht hier unbewusstes Wahrnehmen als etwas an, was spezifisch im interpersonellen Bereich zum Tragen kommt. Diese Fähigkeit ermöglicht es, die emotionale Realität des Mitmenschen auch hinter einer defensiven Fassade wahrzunehmen, ohne es selbst bewusst zu registrieren. Auf den psychoanalytischen Prozess angewandt heißt das, dass Patienten die emotionale Realität des Psychotherapeuten ihnen gegenüber unbewusst auch valide wahrnehmen. Der Patient ist also auch ein geborener unbewusster Wahrnehmer und <Bedeutungsanalytiker> in Bezug auf die emotionale Situation seines Therapeuten.

Freud hat diese Erkenntnis mit einem Beispiel belegt. Dies findet sich in seiner Arbeit "Konstruktionen in der  Analyse". Dort versteht er den Einfall des Ehemanns der Patientin als Evaluation seiner Intervention (1937d, S. 50-51). Er hat diese Erkenntnis jedoch nicht systematisch zu einem praktisch anwendbaren Konzept entwickelt und auch nicht in den Korpus psychoanalytischer Theorie und Praxis integriert.

Ferenczi entdeckte ebenfalls, dass Patienten ihren Analytiker unbewusst auch valide analysieren, ja sogar unbewusst versuchen ihn zu heilen. Die Kranken, so schrieb er, verraten "ein merkwürdiges, fast clairvoyantes Wissen um Gedanken und Emotionen, die im Analytiker vorgehen" (1913, S. 307) und sie entdecken "die leisesten Anzeichen unbewusster Regungen im Analytiker" (1913, S. 233). Diese Entdeckungen mündeten behandlungstechnisch in die mutuelle Analyse mit all ihren Fallstricken.

Balint schrieb, dass "die parapsychologischen Produktionen des Patienten das Ziel haben, den Analytiker zu demaskieren" (1955, S. 33, Übersetzung U. B.). Er belegte seine klinischen Erfahrungen meines Wissens nicht mit klinischen Beispielen.

 

Aktuelle Auffassungen zur Frage  unbewusst valider Wahrnehmungen und Hinweise zur Interventionstechnik

Die Arbeitsgruppe um Weiss (1992) macht Aussagen Freuds (1941) über unbewusste valide Realitätseinschätzungen des Patienten explizit zum Ausgangspunkt ihrer Konzeption des therapeutischen Prozesses. Weiss fasst die validen unbewussten Realitätseinschätzungen des Patienten zusammen in der "Hypothese der höheren seelischen Funktionen" (Übersetzung U. B). Diese Hypothese besagt, dass Patienten unbewusst zum größten Teil die gleichen Funktionen ausüben wie bewusst. Der Ansatz basiert auf dem unbewussten Wissen des Patienten um seine krankmachenden Einstellungen und auf dem unbewussten Wissen um das, was er vom Therapeuten an Hilfe benötigt. So können sich Psychotherapeuten gemäß dieser Hypothese vom Patienten leiten lassen, indem sie auf die validierenden oder falsifizierenden Reaktionen des Patienten auf ihre Interventionen, und damit auch auf Settingsinterventionen, achten. Das unbewusstes Wissen des Patienten und sein unbewusstes Evaluieren der Interventionen, also seine unbewussten Ressourcen, sind in diesem Konzept die via regia zur Gesundung.

Searles (1975) wies an Hand klinischen Materials systematisch darauf hin, dass Patienten ihn unbewusst korrekt wahrnahmen und dies derivativ ausdrückten.

Schließlich entwickelte Langs (1973, 1978b) ein umfassendes Konzept für diese Beobachtungen und belegte es in vielen Veröffentlichungen mit klinischem Material. Er stellte ins Zentrum seiner Konzeption des therapeutischen Prozesses die Implikationen der Interventionen des Therapeuten (in denen sich seine Gegenübertragung auch ausdrückt). Er beschrieb detailliert derivativ evaluierende Narrative von Patienten als Ausdruck entsprechender unbewusster Wahrnehmungen dieser Implikationen. Mit klinischem Material belegte er insbesondere, dass Patienten in ihren freien Einfällen bestimmte Settingsinterventionen als günstig evaluieren, manifest aber häufig gegensätzliche Wünsche und Bedürfnisse äußern bzw. dranghaft an den Therapeuten herantragen.

Alle genannten Autoren sehen Patienten und Therapeuten auch als geborene, unbewusst valide Wahrnehmer und <Bedeutungsanalytiker> an. Die entsprechenden Prozesse verlaufen parallel zu den unbewussten pathogenen Prozessen.

 

1. Beispiel

Nicht nur die unbewussten pathogenen sondern eben auch die unbewussten validen Prozesse können somit mit der Methode des freien Einfalls untersucht werden (Berns, 2001). Ich gebe ein Beispiel für das Herausfinden einer günstigen Sitzungsfrequenz unter Nutzung der unbewusst validen Prozesse der Patientin: Die Therapeutin hatte mit der Patientin, einem 8-jährigen Mädchen, die Durchführung einer Therapie vereinbart und schlug dem Mädchen vor, sich dafür zwei Mal pro Woche in der Praxis zu treffen. Die Patientin reagierte spontan: "Was, zwei mal die Woche? Dann kann ich ja gar nicht mehr spielen! Das dauert ja auch, bis ich hier bin, und ich muss ja auch noch Hausaufgaben machen. Wenn ich Ferien hab, kann ich das wohl machen. Wir waren in den Ferien in X, und das war ganz toll da. Das ist eine Blumeninsel, hat meine Mutter gesagt, und deswegen sind wir da auch hingefahren. Wir sind über die ganze Insel gefahren und haben uns alles angesehen. Aber meine Mutter hat gesagt, das machen wir nicht wieder, denn als wir nach Hause kamen, waren unsere Blumen alle vertrocknet. Unsere Nachbarin hatte gesagt, sie würde sie zweimal in der Woche gießen, und das brauchen die auch, dann fühlen die sich wohl. Aber die Nachbarin hat sie nur einmal gegossen, und da sind sie alle vertrocknet."

Ersichtlich antwortet das Mädchen zunächst manifest mit der Beschwerde, bei zwei Wochenstunden nicht mehr genug spielen zu können. Die thematischen Aussagen des Urlaubsnarrativs bezog die Therapeutin auf ihren Frequenzvorschlag (den sah sie als relevanten Interventionskontext an). Sie zeigte dem Mädchen dann sowohl seine manifeste als auch derivative Antwort auf und schlug vor, bei den zwei Sitzungen pro Woche zu bleiben. Das Mädchen sagte daraufhin, wenn man genau wüsste, dass die Nachbarin auch wirklich zweimal gießen würde, dann könnte man ja doch wieder in Urlaub fahren. Dies kann als validierender Hinweis angesehen werden: das Mädchen möchte sich auf die Therapeutin verlassen können, dass diese auch wirklich zwei Sitzungen pro Woche durchhalten wird, entgegen der manifesten Forderung des Mädchens.

Es ist dem Psychoanalytiker auf diese Weise prinzipiell möglich, mit jedem Patienten für jede einzelne Settingskomponente zu überprüfen, ob die Komponenten, die er für günstig hält, auch vom Patienten derivativ als günstig eingeschätzt werden.

 

2. Beispiel

Der Psychoanalytiker kann mit dieser Methode ebenfalls überprüfen, ob seine Art, die von ihm als wünschenswert erachteten Settingskomponenten an den Patienten heranzutragen, vom Patienten als günstig evaluiert wird. Dazu gebe ich ein Beispiel, das ebenfalls die Ermittlung der Stundenfrequenz betrifft, jedoch hier speziell die Frage, ob es zur professionellen Aufgabe des Psychoanalytikers gehört, einen Frequenzvorschlag zu machen oder den Patienten nach seinen Vorstellungen zu fragen: Bei Anfang einer Therapie ergab sich das Folgende: Ich fragte den Patienten nach seinen Vorstellungen bezüglich der Häufigkeit der Stunden. Er sagte, üblich seien ja zwei oder drei Stunden und das wolle er auch. Als ich schwieg, erzählte er spontan die beiden folgenden Geschichten: 1. Er hatte beruflich mit einem Menschen zu tun, der zu den meisten Mitarbeitern sehr aggressiv war. Er selbst wandte sich diesem Menschen warmherzig zu und erhielt keine aggressiven Reaktionen. 2. Er traf einen älteren Kollegen, den er wegen seiner Fachkompetenz und Aufgeschlossenheit schätzte, im Ausland auf einer Tagung. Dieser half ihm, sich auf der Tagung und in der fremden Stadt zu Recht zu finden. Obwohl er der Stadt nichts Schönes abgewinnen konnte, war es zusammen mit diesem Kollegen eine gute Zeit.

Bei meinem Versuch zu verstehen bezog ich die thematischen Aussagen dieser beiden Geschichten auf meine Erwartung an den Patienten, mir die günstige Frequenz zu nennen. Diese Erwartung sah ich als relevanten Kontext. Seine derivative Antwort fasste ich dann in meine Vermutung, er fände es wohl angemessen, dass ich ihn fachlich kompetent und väterlich aufgeschlossen an die Hand nehmen und ihm einen Vorschlag zur Häufigkeit der Therapiestunden machen solle. Das tat ich dann auch. Der Patient stimmte manifest zu. Er schaute sich danach in aller Ruhe das Therapiezimmer an und meinte, es sei so recht zum Wohlfühlen. Dies schätzte ich als Validierung meiner Intervention durch ein aktiviertes positives Introjekt ein.

 

Resümee zur Entschlüsselung unbewusster Wahrnehmungs- und Verarbeitungsprozesse

Die vorgestellte Entschlüsselungsmethode ist eine essentiell psychoanalytische, denn sie fußt auf folgenden, spezifisch psychoanalytischen Grundlagen (zu den Details des Entschlüsselungsprozesses siehe V. Bonac, (2000) und D. Smith (1991):

• der Annahme unbewusster Wahrnehmungs- und Verarbeitungsprozesse im Patienten

• deren Ausdruck in Narrativen bei Anwendung der Methode des freien Einfalls

• einer Entschlüsselungsmethode, die sich an den Freudschen Traummechanismen orientiert und

• der Nutzung von Übertragung und Gegenübertragung bzw. des psychoanalytischen Hier und Jetzt, was hier spezifiziert ist als kontextgebundene Entschlüsselungsmethode.

Diese Vorgehensweise scheint prinzipiell von jedem Psychoanalytiker verwirklichbar, unabhängig von seiner Schulenzugehörigkeit.

Auf diese Weise gewonnene empirische Befunde, insbesondere die systematischen von R. Langs (1973,1978b) und V. Bonac (2000) sprechen interessanter Weise dafür, dass solche Komponenten von Patienten derivativ als günstig evaluiert werden, die mehr oder weniger identisch mit denen sind, die bereits vor nahezu hundert Jahren S. Freud in seinen technischen Schriften empfahl.

Bietet der Psychoanalytiker dem Patienten diese Beziehungsstrukturierungen an, so akzeptieren Patienten manifest im Allgemeinen nur einige dieser Angebote, obgleich sie sie derivativ als günstige bi-personale Bezogenheiten evaluieren. Selbstverständlich bedingt auch die Art und Weise, wie der Psychoanalytiker die Settingskomponenten einführt, beim Patienten unterschiedliche spezifische Reaktionen. Hierauf werde ich unten im Detail noch weiter eingehen.

Gemäß diesen empirischen Befunden sind die Freudschen Settingskomponenten nichts anderes als eine ideale bi-personale Beziehungsstruktur. Sie werden auch Grundregeln genannt. Möglicherweise führt diese Benennung zu einem normativen Druck, diese Vereinbarungen als überindividuelle gesetzesartige Leitlinien für professionelles psychoanalytisches Handeln zu akzeptieren. Der Terminus weist vielleicht auch auf die Schwierigkeit hin, diese Vereinbarungen selbstverständlich anzustreben und aufrechtzuerhalten und zugleich auf die Notwendigkeit, es zu tun.2

 

Zum Prozess der Setting-Findung

Thomä & Kächele (1985) gehen im Detail auf die Settingskomponente "Grundregel" ein und diskutieren auch die Handhabung der Etablierung der Grundregel, wie auch Fragen von Raum und Zeit im psychoanalytischen Prozess, doch tun sie das nicht gleichermaßen bezüglich der weiteren Settingskomponenten. Auch W. Mertens (1990) entwickelt die Etablierung der Grundregel, nicht jedoch die der anderen Settingskomponenten. Th. Szasz (1965) unterscheidet zwischen einer "Probetherapieperiode", einer "Periode der Implementierung des Vertrags" und einer "Vertragsphase”. Aus seinen Grundannahmen bezüglich der Autonomie von Patient und Psychoanalytiker leitet er eine spezifische Vorgehensweise für die Handhabung der einzelnen Settingskomponenten in den verschiedenen Phasen der Therapie ab. Glen O. Gabbard und Eva P. Lester (1995) gingen verschiedentlich an Hand einzelner Beispiele auf die Etablierung des Rahmens in der Psychoanalyse ein, zeigten jedoch kein prinzipielles methodisches Vorgehen auf.

Es ist psychoanalytische Lehrmeinung und Praxis, mit dem Patienten vor Beginn der Behandlung Settingsverabredungen zu treffen. Gelang der Vertragsabschluss gemäß erstem Eindruck, so stellt sich doch nur allzu häufig im Verlauf der Therapie heraus, das Vieles vom Patienten in Frage gestellt wird. Patienten akzeptieren zwar häufig einen großen Teil der Settingskomponenten, doch in spezifischen Situationen, wenn diese Thematik wieder aktiviert wird, drücken sie derivativ aus, dass sie durchaus konflikthaft in dieser Hinsicht eingestellt sind. Es geht daher m. E. darum, die Implikationen dieser Beziehungsgestaltungen seitens des Analytikers in ihren bewussten und unbewussten Bedeutungsdimensionen für den Patienten zu erfassen und deutend wie auch handelnd einer therapeutisch hilfreichen Lösung zuzuführen. Anders als A. Freud bezüglich der Grundregel meinte, gehe ich nicht davon aus, dass es um den Kampf um die Einhaltung der Grundregeln geht.

Wie die weiteren Komponenten an den Patienten herangetragen werden ist sehr bedeutsam. In den jeweiligen Modus können fundamentale professionelle und persönliche Einstellungen und Interessen des Therapeuten eingehen. Sie können Ausdruck finden in der Darstellung der Komponenten als Erwartung, Empfehlung, Angebot oder Bedingung, wie z. B. dass der Patient auf der Couch liegt, zur Therapie in einer bestimmten Häufigkeit pro Woche kommt, dass er seinen Urlaub mit dem des Therapeuten abstimmt, eine bestimmte Zeitdauer in Therapie bleibt, bestimmte Wochenstunden nimmt, die Methode des freien Einfalls nutzt etc.. Im Modus drückt sich die Verwirklichung oder Nichtverwirklichung der Achtung der Autonomie des Patienten aus. Auch und gerade wenn der jeweilige Modus vom Psychoanalytiker professionell begründet wird, mag der Patient die in ihm enthaltenen Beziehungsimplikationen empfinden und darauf reagieren. Für die Settingsfindung erscheint mir als das Wesentliche, ob die Autonomie auch jenseits aller Professionalität geachtet wird.

Psychoanalytiker mit ihrem Wissen um die vielfältigen spezifischen bewussten und unbewussten Bedeutungen ihrer Beziehungsangebote haben die Möglichkeit, dieses Wissen auch im Bereich der Settingsfindung interventionstechnisch so anzuwenden, dass jeder Patient die Chance bekommt, selbst herauszufinden, ob die Beziehungsangebote auch für ihn persönlich tatsächlich günstig sind. In dieser Weise können von Therapiebeginn an Widersprüche zwischen manifesten Einstellungen und derivativen Bedeutungsanalysen von Patienten bezüglich spezifischer Settingskomponenten zur Bearbeitung gelangen. In dieser Weise achtet der Psychoanalytiker die Autonomie des Patienten. Geht man hingegen davon aus, das Setting sei im Sinne des fachlichen Wissens des Psychoanalytikers noch vor Beginn der Therapie zu etablieren, so verlässt man meist das Prinzip, die Autonomie des Patienten zu achten und vergibt erhebliche psychotherapeutische Heilungschancen.

 

Hinweise zur Praxis der Setting-Findung

Es ist daher günstig, sämtliche Settingskomponenten als fachliche Empfehlungen dem Patienten mitzuteilen, ausgenommen den minimalen Komponentensatz, der sicherstellt, dass regelmäßiges wechselseitiges Zuhören gesichert ist, also in der Regel die Vorgabe des Ortes, eine zeitliche Verabredung und ein Honorar als Grundbedingung (ausgenommen sind unveränderbare Vorgaben wie z. B. Alter, Geschlecht und persönliche Eigenschaften des Analytikers und in gewissem Ausmaß schwerer veränderbare Vorgaben wie z.B. der Praxisort, die Praxiseinrichtung und die personelle Ausstattung).3

Ich skizziere eine Vorgehensweise, die diese Aspekte gleich von Beginn der Therapie berücksichtigt: Die Verwendung der Methode des freien Einfalls bietet die Möglichkeit, eine Settingskomponente zu empfehlen und die manifesten und derivativen Reaktionen auf dieses Beziehungsangebot zu beachten. Steht ein manifestes "Ja" im Widerspruch zur derivativen Mitteilung, so ist die unbewusst konflikthafte Situation deutlich und kann für Interventionen genutzt werden (wie im obigen ersten Beispiel bezüglich der Frage der Stundenfrequenz). Sagt der Patient manifest "Nein" zu einer Empfehlung, so wäre anschließend wieder derivativ zuzuhören und zu deuten. In die Deutung könnte ein eventuell unbewusst weiser Kommentar des Patienten als bedenkenswert einbezogen werden. Nimmt der Patient einen von ihm kommenden und vom Analytiker deutend wiedergegebenen derivativen Korrekturhinweis nicht auf, sondern bleibt er bei seiner bewussten Entscheidung, so wird die Achtung der Auto-

nomie am besten realisiert, wenn diese bewusste Entscheidung akzeptiert wird. Sollte im Verlauf der Therapie dieser unbewusste Konflikt erneut im Patienten aktiviert werden, kann er vom Psychoanalytiker dann wieder aufgegriffen werden. Auf diese Weise kann die Settingsfindung mehrere Sitzungen dauern und immer wieder im Verlauf der Behandlung therapeutisch relevantes Thema werden.

 

Die Handhabung spezifischer Settingskomponenten im Verlaufe der Therapie

Wird im Verlauf der Therapie eine Settingskomponente für den Patienten emotional relevant, ergibt sich erneut eine Gelegenheit für den Patienten, das ganze Spektrum seiner bewussten und unbewussten Verarbeitungsformen auszudrücken. Dessen wesentliche Bestandteile sind manifeste Reaktionen unterschiedlichster Art, die verstanden werden können als valide unbewusste Wahrnehmungen, unbewusste Übertragungsreaktionen (respektive unbewusste Weiterverarbeitungen im Sinne unbewusster pathogener Überzeugungen) und unbewusste Korrekturhinweise. Das interventionstechnische Vorgehen umfasst Deutungen und Handlungsinterventionen (Berns, 2001).

Der Therapeut hat dann die Möglichkeit, Widersprüche zwischen bewussten Bedeutungen und unbewussten Nicht-Übertragungsreaktionen dem Patienten darzulegen. Des Weiteren könnten unbewusste pathogene Übertragungsreaktionen mit ihren symptomatisch nachteiligen Folgen für den Patienten gedeutet werden. Schließlich könnte dem Patienten aufgezeigt werden, wie er selbst derivativ auf günstigere Beziehungsgestaltung hinweist.

Solche Situationen stellen prototypische Gelegenheiten der Autonomiewahrung für den Therapeuten und den Patienten dar. Der Therapeut kann sich an den unbewusst weisen Inhalten der Derivate orientieren, und er kann dann auch versucht sein, seine durch den Verstehensprozess gewonnene Erkenntnis als Fachautorität umsetzen zu wollen. Jeder Versuch, dies vom Patienten aktiv einzufordern und z.B. den Patienten zur derivativ ausgedrückten Korrektur zu bewegen, wahrt allerdings nicht dessen Autonomie und kann einer Integration abgewehrter Aspekte im Wege stehen.

Eine Integration ist eher möglich, wenn es dem Patienten überlassen wird, die Korrektur vorzunehmen oder sie nicht vorzunehmen bzw. den Zeitpunkt selbst zu finden. Dies steht in Übereinstimmung mit Hinshelwoods (1997) Hinweis, dass Integration und Autonomie einander bedingen. Auch Bonac  weist darauf hin: "Die Intervention des Therapeuten, mit der er/sie den Rahmen von einem ‚gebrochenen‘ zu einem ‚sicheren‘ ändert ... kann sich ausschließlich auf die interventionstechnischen Irrtümer des Therapeuten selber beziehen und keinesfalls weiter gehen. Wenn es gelingt, in den Therapiesitzungen eine Situation zu schaffen, in der auf den Patienten keinerlei Druck oder Zwang von außen ausgeübt wird, in der der Therapeut weder Rahmenkorrekturen vom Patienten verbal verlangt noch sie auslebt und so dem Patienten die Möglichkeit gegeben ist, den Deutungen des Therapeuten gemäß eigenem Tempo und Rhythmus zu folgen, nur dann wird dem Patienten Autonomie und Freiheit zugebilligt" (Bonac, 2000, S. 20, Übersetzung U.B.).

3. Beispiel

Ich gebe ein Beispiel für eine therapeutische Settingskorrektur im Verlauf einer Therapie. Dabei geht es um die Frage der Kostendeckung für die weitere Behandlung, nachdem die Patientin bisher Fremdfinanzierung nach einem der üblichen Verfahren in Anspruch genommen hatte und das zweite Kontingent nun dem Ende zuging. Bereits in den zurückliegenden Situationen der Antragstellung und des Berichteschreibens hatte die Patientin derivativ darauf hingewiesen, dass Fremdfinanzierung mit einem Gefühl von Unselbstständigkeit einherging und sie jeweils eine Chance zu Eigen- und Selbstständigkeit nicht nutzte. Diese Mitteilungen hatte ich damals für entsprechende Deutungen verwendet, dass sie zu wissen schiene, wie sie sich mehr Eigenständigkeit verschaffen könne. Letztlich hatte sie sich beide Male für das Antragsverfahren entschieden und ich hatte die entsprechenden Berichte geschrieben.

Diesmal führte sie das Thema ein, indem sie am Ende einer Behandlungsstunde fragte, wie bezüglich der weiteren Finanzierung zu verfahren sei. Ich hielt dem Druck stand, diese Frage rasch und außerhalb der Zeit zu beantworten. Sie begann die folgende Stunde mit der Erzählung dreier Träume, die von qualvollem Hin- und Hergerissensein, von Unselbstständigwerden und von dem Drang handelten, zu ihren Eltern zurück zu flüchten. Nach einer Deutung, die diese Traumthemen in Bezug setzte zu ihrem Wunsch nach Fremdfinanzierung und die darin zum Ausdruck gebrachten Widersprüche aufzeigte, folgten zwei Einfälle, mit denen sie sich an eigene Fortschritte in jüngster Vergangenheit erinnerte: Wichtige berufliche Angelegenheiten, die sie monatelang verschleppt hatte, hatte sie in den letzten Tagen in die Hand genommen und erfolgreich erledigt. Sie sprach in diesem Zusammenhang von ihrer Freude an sich selbst, ihrem Stolz, ihrer Sicherheit und ihrer Kompetenz.

Ich verstand ihre Narrative als interpersonelle und kognitive Validierung meiner Deutung, ebenso wie meiner Intervention aus der vorhergegangenen Stunde, als ich ihrem Druck standhielt und die Finanzierungsformalitäten nicht einfach für sie erledigte. Ich wies noch einmal auf ihre gegensätzlichen Einstellungen in der Finanzierungsfrage hin.

Sie antwortete mit dem weiteren Einfall, dass sie in den letzten Tagen eine Aufgabe zu erledigen hatte, zunächst gezögert hatte, sie anzugehen, weil damit verbunden war, sich eventuell jemandem aufzudrängen. Schließlich tat sie es doch, als sich eine Gelegenheit ergab - und sie erhielt die Zustimmung der anderen Seite. Hiermit schien die Patientin sehr deutlich auch meine Vorsichtigkeit zu beschreiben, ihr einen Lösungs- bzw. Handlungsvorschlag zu machen. Ich griff dies auf und sagte, sie drücke vielleicht aus, dass ein Vorschlag meinerseits wohl richtig wäre, wenn er ohne Aufdrängen passiere. Nach kurzem Schweigen sagte sie, sie fühle sich gut verstanden. Dann stellte sie fest, dass nun alles klar sei: Es ginge ihr gut, ganz erstaunlich, ja verwunderlich gut und sie wolle mich bezahlen. Dies tat sie dann auch.

 

Nach meiner Erfahrung ist es weder hilfreich noch nötig, derivative Korrekturvorschläge, wie den hier von der Patientin gemachten auch als Vorschläge zum Handeln aufzugreifen. Hier stellt sich die interventionstechnische Wahrung der Autonomie und der unbewussten wie bewussten Kompetenz von Patienten in prononcierter Form: die Autonomie zu achten und entgegen einem derivativen Hinweis keinen Vorschlag zur Settingskorrektur zu machen. Dies könnte eine verschärfte Überprüfung von Therapeuten darstellen hinsichtlich ihrer Ernsthaftigkeit, Patienten durch Selbstbeschränkung auf Deutungsangebote den Imaginations- und Handlungsfreiraum zu garantieren.

 

Oktroyierend-festlegende versus selbstverpflichtend-gewährbietende Interventionen

Das Bemühen des Therapeuten, Patienten in keiner Weise zu Settingskorrekturen zu bewegen (eben auch nicht anlässlich derivativ mitgeteilter Anregungen), heißt allerdings nicht, jede Bewegung und Einstellung des Patienten zu spezifischen Settingskomponenten im Verlauf der Therapie mitzumachen. Szasz sieht dies wie folgt: "Der Analytiker verhält sich autonom und verantwortlich, er hält sich an die Vereinbarungen unabhängig davon, wie der Patient sich verhält, er vermeidet es, den Patienten in irgendeiner Weise zu etwas zu zwingen. Unter diesen Bedingungen hat der Patient Gelegenheit, sich zu befreien von den Einengungen, die ihn hindern, die autonome, authentische Person zu werden, die er zu werden wünscht." (1965, S. 24/25, Übersetzung U. B.). Wenn beispielsweise ein Patient sich nicht mehr auf die Couch legt, so kann der Therapeut doch seinen Platz hinter der Couch beibehalten; möchte ein Patient die Sitzung früher als vereinbart verlassen, so kann der Therapeut sich doch für die volle Sitzungszeit zur Verfügung stellen. Mit solchen Interventionen achtet der Therapeut handelnd gleichermaßen die Autonomie des Patienten und die eigene. In dieser Weise fungiert der Therapeut als Garant derivativ als günstig evaluierter Beziehungsstrukturen, was dem Patienten größtmögliche Sicherheit bietet, all seine Dränge an den Therapeuten herantragen zu können (s. a. Trimborn, 1994).

Solche Interventionen, mit denen der Psychoanalytiker ausschließlich sich selbst bezüglich bestimmter Settingskomponenten festlegt, bieten dem Patienten haltgebende Gewähr, ohne ihn gleichzeitig zu verpflichten. Ich nenne solche Interventionen <selbstverpflichtend-gewährbietend> und grenze sie ab von <oktroyierend-festlegenden> Interventionen.

Die Verwirklichung von Autonomie/Getrenntheit im psychoanalytischen Prozess stellt dauerhaft hohe Anforderungen an den Psychoanalytiker4. Auch nach <selbstverpflichtend-gewährbietenden> Interventionen entsteht im Patienten (und auch im Psychoanalytiker) ein erheblicher Druck, Getrenntheit und Autonomie aufzuheben und Übereinstimmung wieder herzustellen. Es ist damit eine Situation entstanden, wie sie Winnicott (1954) für Übergangsphänomene und Übergangsräume bzw. für die Spannung zwischen Subjekt und Objekt beschrieb. Winnicott meinte, eine förderliche Umwelt lasse den Säugling in ausreichendem Maße Erfahrungen in einem Übergangsraum machen, in dem die äußere Realität lediglich in verdaubaren Portionen an das Kind herangelassen wird. Vergleichbar hat der Patient einen Übergangsraum zur Verfügung, wenn der Analytiker das Spannungsfeld zwischen sich und seinem Patienten so gestaltet, dass der Analytiker seine Sicht der Realität durch selbstverpflichtend-gewährbietende Interventionen vertritt, der Patient jedoch nicht durch oktroyierend-festlegende Interventionen unter Druck gesetzt wird. Die damit gegebene Form der Trennungsmöglichkeit vom Objekt bietet zugleich einen Schutz vor dem Verlust des Objektes. Der Analytiker kann durch solche Interventionsformen vom Patienten als subjektives Objekt erlebt und behandelt werden und bleibt zugleich als Garant der fest bezogenen Verankerung in der äußeren Realität ein objektives Objekt. Ein symbolischer Raum wird dem Patienten angeboten, in dem er sich frei assoziierend äußern kann.

Wie oben dargestellt, nimmt der Patient die Implikationen von Interventionen im Detail unbewusst valide wahr. Man kann also davon ausgehen, dass er die unterschiedlichen Implikationen von selbstverpflichtend-gewährbietenden und oktroyierend-festlegenden Interventionen wahrnimmt. Ich möchte einige Formulierungsbeispiele für selbstverpflichtend-gewährbietende und oktroyierend-festlegende Interventionen geben. Sie sind gedacht als Anregung, an Hand eigener Formulierungen von Interventionen und der in ihnen enthaltenen Implikationen die jeweils eigene Haltung zum Patienten zu überprüfen. Zunächst eine Situationen, in der der Patient eine Sitzung nicht wahrgenommen hat und der Therapeut ein Honorar erwartet: Eine oktroyierend-festlegende Interventionen könnte lauten: "Bitte geben Sie mir das Honorar für die von Ihnen nicht wahrgenommene Sitzung vom ..." oder auch das Überreichen einer Rechnung. Eine selbstverpflichtend-gewährbietende Intervention könnte lauten: "Meines Erachtens steht mir ein Honorar für vereinbarte Stunden zu, zu denen ich da war“. Oder eine Situation, in der der Patient nach einer Extrasitzung fragt: Eine oktroyierend-festlegende Intervention könnte lauten: „In der Psychotherapie sind Extrastunden nicht günstig.“ Eine selbstverpflichtend-gewährbietende Intervention könnte hingegen lauten: „Ich biete Ihnen die fest vereinbarten Stunden an und daran möchte ich mich auch halten“. Oder eine Gruppentherapiesituation, in der der Patient den Platz des Leiters besetzt: Eine oktroyierend-festlegende Intervention könnte lauten: „Bitte machen Sie meinen Platz frei“. Setzt der Analytiker sich nicht hin und sagt ggf. „Ich werde mich auf keinen anderen Platz setzen als auf meinen“, so hat er selbstverpflichtend-gewährbietend interveniert. Verändert ein Patient seinen Platz in der Einzeltherapie (vom Sessel zur Couch oder umgekehrt), so lautete eine oktroyierend-festlegende Intervention: „Bitte legen Sie sich nicht auf die Couch“ oder „bitte bleiben Sie liegen“, oder „wenn Sie möchten, dann bleiben Sie ruhig eine Zeitlang sitzen, Sie können sich ja später wieder hinlegen.“ Kontrastierend dazu könnte eine selbstverpflichtend-gewährbietende Intervention lauten: „Ich möchte hier sitzen bleiben.“ Als letztes die Situation, in der ein Patient fragt, ob er das läutende Handy benutzen darf. Selbstverpflichtend-gewährbietend würde interveniert z.B. mit der Mitteilung: „Ich möchte unser Gespräch weiter fortsetzen.“ Oktroyierend-festlegend wäre der Analytiker, wenn er sagte: „Ja, bitte“ oder „bitte nicht jetzt“.

 

Synopse in dreizehn Kurzthesen

1. Die Termini <Rahmen > und <Setting> beinhalten eine Verdinglichung von Beziehungskonfigurationen. Als Metaphern erweisen sie sich dennoch als hilfreich.

2. Der Psychotherapeut bietet mit jeder einzelnen Settingskomponente eine spezifische Beziehungsgestaltung an.

3. Der Psychotherapeut bietet zu Beginn der Therapie die Settingskomponenten/Beziehungsstrukturierungen an, die er auf Grund seines Wissens, seiner Erfahrungen und seiner Einstellungen für optimal hält.

4. Psychoanalytiker haben mit Freuds Methode des "freien Einfalls" ein Instrument, mit dem sie durch kontextbezogene Entschlüsselung die Settingskomponenten herausfinden können, die für den psychotherapeutischen Heilungsprozess günstig sind. Klinisch-empirische Erfahrungen sprechen dafür, dass diese weitgehend mit den von S. Freud in seinen Schriften geforderten übereinstimmen.

5. Durch kontextbezogenes Zuhören kann der Psychoanalytiker zu einem Verständnis der optimalen Settingskomponenten gelangen. Diesen kann er sich verpflichten. Diese Selbstverpflichtung ist klar zu unterscheiden von einem Versuch, den Patienten auf eben diese Komponenten zu verpflichten.

6. Es kann sein, dass der Patient bewusst einige angebotene Settingskomponenten nicht akzeptiert, obgleich er sie bei Nutzung der psychoanalytischen Methode des freien Einfalls derivativ als wünschenswert identifiziert. Dies kann auch als ein Indikator für die Angemessenheit von Therapie gewertet werden.

7. Die Herstellung günstiger Settingsvereinbarungen/Beziehungsstrukturen ist nicht eine Voraussetzung, sondern auch Gegenstand und Grund der Therapie

8. Jedes Mal, wenn im Verlauf der Therapie ein unbewusster Konflikt aktiviert ist, besteht die Möglichkeit, erneut die vom Patienten derivativ identifizierte günstigere Settingskomponente im Zuge einer Deutung anzubieten.

9. Narrative, die für die Korrektur einer Komponente sprechen, drücken in imaginativer und zugleich spezifischer Form aus, wie Psychoanalytiker und Patient sich verändert einstellen und verhalten könnten, um hilfreicher für den Patienten zu sein.

10. Handelt der Patient nicht gemäß seinen derivativ als günstig gewerteten Einstellungen und bleibt der Psychoanalytiker bei seiner Gewähr bietenden Selbstverpflichtung ohne jedwede Fremdverpflichtung, so besteht für den Patienten Gelegenheit, zu erkennen, dass der Psychoanalytiker das unbewusste Wissen des Patienten wertschätzt. Dem Patienten mag sich damit ein symbolischer Raum eröffnen, der Möglichkeiten zum Durcharbeiten spezifischer unbewusster pathogener Überzeugungen bietet.

11. Der ausschließlich sich selbst verpflichtende Psychoanalytiker ist Garant und nicht Vollstrecker des Settings. Als Garant in diesem Sinne bietet er dem Patienten an, die Spannung zwischen Patient und Psychoanalytiker in einem Übergangsraum symbolisch zu halten. Er bietet dem Patienten auch die Chance, über die Deutung der kontextbezogenen Derivate sein szenisches Handeln zu verstehen und zu eigener Konfliktlösung und dann eventuell auch eigener Settingskorrektur, d.h. Korrektur basaler Beziehungsmuster zu gelangen.

12. Bleibt der Patient bei einer derivativ als ungünstig ausgewiesenen Komponente und bietet der Psychoanalytiker lediglich Gewähr ohne Druck, so handelt er gemäß seiner psychoanalytischen Grundhaltung.

13. Für den Psychoanalytiker bedeutet dies, dass er in einen Spannungszustand gerät, der sich ergibt aus seiner Selbstverpflichtung gegenüber dem unbewusst validen Wissen des Patienten und dem manifesten Mitmachen bei der Settingsmodifikation. Dieser Spannungszustand bleibt bestehen, bis der Patient eine Rektifikation vornimmt, also möglicherweise bis zum Ende der Therapie.

 

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1 Ein Beispiel dafür gaben auf der IPV-Tagung 2001 in Nizza die Kleinianerin Brennmann Pick und der Selbstpsychologe Goldberg, als sie die Frage des psychoanalytischen Rahmens aus ihrer je schulenspezifischen Perspektive diskutierten und als jeweils therapeutisch günstig den von ihnen vertretenen Ansatz darlegten.

2 Hält man mit Popper die Suche nach der Falsifikation von Hypothesen für entscheidender als ihre Verifikation, so könnte diese Methode ebenfalls benutzt werden. Voraussetzung ist aber auch in diesem Fall, dass die Methode des freien Einfalls zunächst als angemessene Untersuchungsmethode akzeptiert wird. Damit wird die Strapaze, die eine konsequente Poppersche kritisch-rationalistische Einstellung mit sich bringen kann, nämlich letztendlich nach Falsifikationen zu suchen, etwas gemildert.

3 So wies Meltzer bereits 1967 darauf hin, dass es seiner Meinung nach unmöglich ist, schwer gestörte Patienten in Praxisräumen innerhalb der Wohnung oder des Hauses des  Psychoanalytikers zu behandeln.

4Auch um Bions Forderung: „Zu keiner Zeit darf der Analytiker oder der Analysand das Gefühl der Isolierung innerhalb der intimen Beziehung der Analyse verlieren“ (1992, S. 44/45) ist immer wieder zu ringen.

 

 

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