Spezifische psychoanalytische Interventionen

– kaum wirksam, doch unverzichtbar

 

U. Berns

 (Germ. Orig. Article, Dec. 2003; Feb. 2004) EJCP Vo. 7

 

Specific Psychoanalytic Interventions – Hardly Remedial,

Yet Indispensable

 

By U. Berns

 (Germ. orig. article, Germ. and Engl. abstracts; Dec. 2003; Feb. 2004) EJCP Vo. 7

 

 

 Abstract (Engl.):

         It is held that specific ingredients are responsible for the effectiveness of the various psychotherapies. Part one of this article presents Bruce E. Wampold‘s metaanalytic research on psychotherapeutic efficacy, giving evidence that all psychotherapies are efficacious due to general, not specific factors. The impact of these empirical results for psychotherapy as theory and practice are pointed out in light of a metathory called contextual model. Part two of the article delineates how general factors can be realized by formulating specific interventions. This is shown with regard to A. Rothstein‘s approach to psychoanalysis on the one hand, and communicative psychoanalysis on the other.

 

Zusammenfassung:

         Weithin wird den verschiedenen Therapieverfahren ihre Wirksamkeit überwiegend auf Grund spezifischer Wirkfaktoren zugeschrieben. Im ersten Teil des Artikels wird die von Bruce E. Wampold vorgelegte umfassende metaanalytische Studie vorgestellt, die belegt, dass Psychotherapieverfahren im wesentlichen auf Grund genereller Wirkfaktoren wirksam sind. Die Bedeutung dieses Befundes für die Psychotherapie in Theorie, Lehre und Praxis wird im Lichte einer Metatheorie, kontextuelles Modell genannt, verdeutlicht. Im zweiten Teil wird an Hand der psychoanalytischen Konzeption von A. Rothstein und des kommunikativen psychoanalytischen Ansatzes gezeigt, dass und wie diese beiden psychoanalytischen Richtungen in spezifischen Interventionen wesentliche generelle Wirkfaktoren realisieren.

Einleitung: Äquivalenzparadox und Äquivalenzhypothese in der Psychotherapie

 

Durch die Entwicklung der psychoanalytischen Theorie und Praxis zieht sich seit den Theoriebildungen von Freud, Jung und Adler und in der Folge mit jeder weiteren Theoriebildung die Frage nach der Validität der damit gegebenen jeweiligen Theorie und theoriegeleiteten Praxis. Die psychoanalytischen Schulen gehen davon aus, dass ihre jeweiligen spezifischen Interventionsformen die entscheidenden, wenn auch nicht alleinigen heilsamen Wirkfaktoren noch unbekannter Stärke seien.

In der Folge vertraten und vertreten dann auch die Verhaltenstherapie, die Gesprächspsychotherapie, die dynamischen Psychotherapieformen, wie auch die dynamisch-humanistischen Therapieschulen im Wesentlichen ebenfalls die Position, dass in ihrer theoriegeleiteten Praxis die spezifischen Wirkfaktoren die entscheidenden seien.

Es drängt sich immer wieder die Frage auf, wie es sein kann, dass so unterschiedliche Therapieverfahren auf Grund ihrer jeweiligen spezifischen Interventionsformen, die aus der zugehörigen Theorie entwickelt wurden1, wirksam sein können. Anhänger der Hypothese, die jeweiligen spezifischen Interventionen seien wirksam, nur sei es noch nicht möglich geworden, dies nachzuweisen, sprechen vom Äquivalenzparadox. Anhänger der Hypothese, generelle Faktoren, die in allen Psychotherapieverfahren verwirklicht werden, seien für den Erfolg von Psychotherapie verantwortlich, sprechen von einer Wirksamkeitsäquivalenz der unterschiedlichen Verfahren. Dafür wurde der Terminus Dodo-Verdikt geprägt.2 Cramer stellte 2003 fest: „Der zweifellos wichtigste, wenn auch verwirrendste Befund in der gesamten Psychotherapieforschung ist, dass zwischen den verschiedenen Psychotherapie-Richtungen keine signifikanten Unterschiede im Ergebnis festzustellen sind“ (Cramer, 2003, S. 277), und er meint, das „eher bescheidene Gewicht der sog. technischen Interventionen mag erklären, weshalb die meisten

Psychotherapieforscher (heute) behaupten, die unspezifischen Faktoren, und

insbesondere das therapeutische Bündnis, seien die wirksamsten Bestandteile

therapeutischer Veränderungen“ (a.a.O., S. 287).

 

Durch eine Besprechung von M. Buchholz (2002) stieß ich auf ein Buch von Bruce E. Wampold (2001). Hier fand ich mich zunächst erschreckende, später, nach Annahme der Herausforderung, faszinierende Belege, die die obige Problematik, die Idee Rosenzweigs und die Einschätzung Cramers einer Lösung entgegentreiben. Im Folgenden werde ich im Teil 1 Wampolds Erkenntnisse darlegen, im Teil 2 sie auf die zwei o.g. psychoanalytischen Ansätze anwenden.

 

 

1. Zum Wampoldschen, empirisch begründeten Lösungsansatz

 

Wirksamkeitsforschungen sind im wesentlichen auf zwei Ebenen angesiedelt: a) auf der Ebene theoretischer Konzepte, d.h. es wird die Wirksamkeit der unterschiedlichen psychodynamischen, kognitiv-behavioralen und interpersonellen Konzeptionen global durch Ergebnisstudien untersucht und b) auf der Ebene der Interventionstechniken, d.h. der Untersuchung der Wirkfaktoren.

Wampold hat die aus den letzten 25-30 Jahren vorliegenden empirischen Studien, die mit verfeinerten metaanalytischen Verfahren berechnet wurden und andere exemplarische Studien, auswertend zusammengefasst.

Die wesentlichen Ergebnisse dieser Metaanalysen3 sind die folgenden, empirisch gestützten Aussagen:

1. „Psychotherapie ist bemerkenswert wirksam“ (a.a.O., S. 71, Übersetzung U.B.). Zumindest die dynamischen, dynamisch-humanistischen und verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren haben eine absolute Effektstärke von 0.80, d.h. etwa 75% aller Patienten profitieren nachweislich von einer Psychotherapie.

2. Es hat sich gezeigt, dass es hinsichtlich der Wirksamkeit der unterschiedlichen Verfahren lediglich geringe, wenn nicht gar keine Unterschiede gibt. Das Dodo-Verdikt hat viele empirische Tests überlebt.

Diese geringen Unterschiede lassen es zweifelhaft erscheinen, dass spezifische Interventionen die Wirksamkeit von Psychotherapie bedingen.

3. Die allen untersuchten Psychotherapien gemeinsamen, d.h. die generellen Wirkfaktoren machen rund 70 Prozent der Gesamtwirksamkeit aus.

Zu 1.-3.: Diese Befunde sind so eindeutig, dass Wampold feststellt, weitere „Ergebnisstudien sind einzuschränken“ (a.a.O., S. 209) und der „(Forschungs)fokus ist auf Behandlungsaspekte zu legen, der die Wirkungen genereller Faktoren erklären kann“ (a.a.O., S. 210).

4. Die spezifischen Wirkfaktoren der verschiedenen Psychotherapieformen machen höchstens 4 bis, wahrscheinlich zu hoch gegriffen, 8 Prozent der Gesamtwirksamkeit von Psychotherapie aus. Kein einziger spezifischer Wirkfaktor, z.B. Hypnose, Biofeedback, systematische Desensibilisierung, psychoanalytische Deutung, Sitzungsfrequenz, die Befolgung einzelner Vorschriften von Therapiemanualen, die Bewegung des Fingers beim EMDR, weitere spezifische Interventionen bei Traumatherapien etc. sind unabdingbare Voraussetzung, um eine therapeutische Wirkung zu erzielen.

5. Der Wirksamkeitsrest von mindestens 22 Prozent ist wahrscheinlich überwiegend durch bisher unerforschte Therapeutenvariablen und durch spezifische Eigenschaften von Patienten bedingt.

6. Die Wirksamkeitsunterschiede zwischen den verschiedenen Therapieverfahren sind geringer als die zwischen verschiedenen Therapeuten innerhalb ein und desselben Therapieverfahrens.

Dieser Befund falsifiziert die Spezifitätshypothese, er bestätigt die Äquivalenzhypothese und zeigt, dass die in etwa gleich wirksamen unterschiedlichen Behandlungsverfahren ihre Wirksamkeit nicht aus ihren spezifischen Interventionsformen beziehen sondern aus der Realisierung genereller Wirkfaktoren und schließlich zeigt er auch, dass die Bedeutung der Therapeutenpersönlichkeit die des Verfahrens bei weitem übersteigt.

In die Untersuchungen gingen nur wenige lang dauernde Behandlungen ein. Streng genommen gelten daher Wampolds Aussagen nicht für Langzeitbehandlungen. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass Therapien, in denen über lange Zeit generelle Wirkfaktoren realisiert werden, erst recht wirksam sind. Hinweise dafür gibt die Arbeit von Sandel et al. (1999).

Wampold wertete aber nicht nur die empirischen Studien zusammenfassend aus. Er sichtete die Abstraktionsebenen in der Psychotherapie und fügte den zunehmend abstrakter werdenden Ebenen der Techniken, der Strategien und der theoretischen Ansätze (Therapieverfahren) eine Ebene hinzu, die aus zwei Metatheorien über die psychotherapeutischen Ansätze besteht. Es handelt sich um die Metatheorien „medizinisches Denkmodell“ (medical model) bzw. „kontextuelles Denkmodell“ (contextual model). Erst diese geniale Idee Wampolds führt zu Erkenntnissen, die umwälzende Folgen für die Bereiche der psychotherapeutischen Theorie, Forschung, Lehre und Praxis haben. Wampold konnte nämlich zeigen, dass die empirischen Befunde auf dieser Metaebene konvergieren, das medizinische Denkmodell in der Psychotherapie falsifizieren und die Richtigkeit der Verwendung des kontextuellen Denkmodells in der Psychotherapie unterstützen. Die Belege und die sich ergebenden paradigmatischen Konsequenzen4 werde ich weiter unten aufzeigen. Zunächst werde ich beide Modelle beschreiben.

 

 

1.1. Das medizinische und das kontextuelle Denkmodell in der Psychotherapie

 

Wampold zeigte, dass nach wie vor fast durchgängig versucht wird, die verschiedenen wissenschaftlichen Psychotherapieverfahren in dem der Medizin entlehnten medizinischen Denkmodell theoretisch zu orten. Um Wampold folgen zu können, beschreibe ich zunächst die zwei metatheoretischen Modelle, das <medizinische Denkmodell> und das <kontextuelle Denkmodell>.

 

1.1.1. Das medizinische Denkmodell

Im medizinischen Denkmodell geht man davon aus, dass spezifische Noxen einen pathophysiologischen Prozess im Körper auslösen, der zu Symptomen führt. Sofern der pathophysiologische Prozess geklärt und eine medizinische Maßnahme bekannt ist, die hilft, diesen Prozess zu beenden, wird die entsprechende spezifische und ursächlich heilsame Maßnahme durchgeführt. Zentrales Charakteristikum dieses Denkmodells ist somit die Annahme einer ursächlichen Erklärung der Störung und die weitere Annahme, diese könne mittels der angemessenen spezifischen Maßnahmen ursächlich behoben werden.

In analoger Anwendung dieses Denkmodells auf die Psychotherapie wird angenommen, dass durch eine korrekte Erklärung der Störung, durch die Aufdeckung ihrer Ätiopathogenese auch vorgegeben ist, welche spezifischen therapeutischen Interventionen notwendig sind, um Heilung zu ermöglichen. Die verschiedenen Psychotherapieverfahren haben sich im Laufe ihrer Geschichte alle das Ziel gesetzt, spezifische Wirkfaktoren zu entwickeln. Auch die Psychoanalyse begann und lebt seit hundert Jahren mit dieser Hintergrunddenkfigur. S. Freud ging seit seiner „Vorläufige Mitteilung“ (1895) von diesem medizinischen Denkmodell aus: a) er identifizierte bestimmte Symptome, b) er ging davon aus, dass diese Symptome verursacht werden durch Verdrängung traumatischer Geschehnisse in das Unbewusste, c) er postulierte, die Symptomatik könne aufgelöst werden durch emotionale Einsicht in die Zusammenhänge zwischen Noxe und Symptomatik und d) er erachtete die Deutung als spezifisch wirksame Intervention.

 

Die vier Komponenten des medizinischen Denkmodells in Medizin und Psychotherapie:

1. Komponente: Symptomerfassung/Symptomdiagnose

Mittels dieser Komponente wird der Patient identifiziert durch eine Störung oder eine Beschwerde. Die Anwendung des medizinischen Denkmodells ist in der psychotherapeutischen Diagnostik am weitesten durch die Nutzung von diagnostischen Manualen (DSM) vorangetrieben worden. Bestimmte Zeichen und Symptome werden genutzt, um aus ihnen eine Symptomdiagnose zu formulieren, so wie es sich für die Medizin als adäquat erwiesen hat.

2. Komponente: Erklärungen für Störungen und Beschwerden

Mittels dieser Komponente wird eine ursächliche Erklärung für die Symptome vorgeschlagen. In der somatischen Medizin wird eine (patho)physiologische Erklärung gegeben. In der Psychotherapie wird eine psychologische Erklärung für die Störung, die Probleme oder Beschwerden eines Patienten angenommen.

3. Komponente: Veränderungsmechanismen

Wenn in der Medizin der pathophysiologische Prozess und eine medizinische Maßnahme bekannt ist, die hilft, diesen Prozess zu unterbrechen, so wird die entsprechende spezifische und ursächlich heilsame Maßnahme durchgeführt. Ebenso geht man in der Psychotherapie davon aus, dass psychologische Interventionen ursächlich wirken.

4. Komponente: Spezifische therapeutische Ingredienzien / Interventionen

Man geht davon aus, dass spezifische Maßnahmen die obigen Veränderungsmechanismen in Gang setzen. Die psychotherapeutischen Ansätze verschreiben spezifische therapeutische Interventionen, die die entsprechenden Veränderungsmechanismen in Gang setzen sollen. Beispielsweise verwendet der Verhaltenstherapeut systematische Desensibilisierung und Flooding, der kognitiv-behaviorale Psychotherapeut weist auf irrationale Überzeugungen hin, der Psychoanalytiker deutet die unbewusste Bedeutung von Symptomen, der EMDR-Therapeut fordert den Patienten im Rahmen einer wohldefinierten Abfolge auf, seiner Fingerbewegung mit den Augen zu folgen. Sie alle werden als notwendig für die Heilung angesehen, man geht davon aus, ohne sie könne es nicht zur Heilung kommen. Die Manualisierung von Therapien, mit präzisen Vorgaben für den Therapeuten, wann er in welcher Situation welche Intervention zu machen hat, ist der teilweise bereits verwirklichte Höhepunkt dieser Entwicklung.

 

1.1.2. Das kontextuelle Denkmodell

Im kontextuellen Denkmodell wird davon ausgegangen, dass Therapeuten hilfreich sind, weil und insofern sie ihre Persönlichkeit zur Gestaltung des therapeutischen Prozesses nutzen und sich konsistent an Konzepte halten, die signifikant auf das Problem des Patienten zugeschnitten sind und zwar unabhängig davon, welche spezifische Therapiemethode und welche spezifischen Interventionen sie nutzen und sofern Patienten ebenfalls überzeugt sind, dass dies ein für sie hilfreiches, vernünftiges, professionelles psychotherapeutisches Vorgehen zu ihrem Besten ist.

Das kontextuelle Modell lässt sich in drei Komponenten aufgliedern.

1. Komponente: Patient und Therapeut sind überzeugt, dass die Behandlung hilfreiches, vernünftiges, professionelles psychotherapeutisches Vorgehen zum Besten des Patienten ist.

2. Komponente: Der Therapeut hat einen Behandlungsplan bzw. -schema oder -mythos, welche zumindest eine Verständnis, wenn auch nicht notwendigerweise eine wahre Erklärung der Symptome des Patienten ermöglichen.

3. Der Therapeut verfügt über Vorgehensmöglichkeiten, wie der Patient seine emotionalen Schwierigkeiten überwinden kann.

 

Ein unmittelbarer Ausdruck des Denkens im medizinischen Modell ist das damit korrelierende Placebokonzept. In der Medizin werden die nicht-physikochemischen Effekte, d.h. u.a. auch die Bedeutung des Therapeuten für den Heilungsprozess des Patienten Placeboeffekte genannt. Es gibt in der Psychotherapie ausschließlich psychologische Wirkfaktoren, seien sie generelle oder spezifische. Daher ist die Annahme, in der Psychotherapie seien die spezifischen Interventionen in ihrem Wirkungsablauf analog zu setzen den physikochemischen Maßnahmen in der Medizin und die generellen Faktoren den Placeboeffekten, ein Irrtum. Es würde auch die Empirie geradezu auf den Kopf stellen, die generellen, stark wirksamen Faktoren den Placeboeffekten in der Medizin gleich zu setzen und die spezifischen, kaum wirksamen Faktoren als Zielfigur im Auge zu haben. Den Terminus <Placebowirkung> in der Psychotherapie im Sinne des medizinischen Denkmodells weiter zu verwenden hieße, die Erkenntnisse über die psychotherapeutischen interpersonellen Wirkfaktoren zu leugnen und den weitgehend falsifizierten Annahmen des medizinischen Denkmodells weiter anzuhängen. So ist mit dem Übergang zum kontextuellen Denkmodell in der Psychotherapie epistemologisch kein Platz mehr für das Placebokonzept. Hier trennt sich die Psychotherapie von der Medizin.

 

 

1.2. Belege für die Angemessenheit der Verwendung des kontextuellen Denkmodells in der Psychotherapie

 

Wampold belegt, dass eine paradigmatische Neueinordnung der Psychotherapie durch den Übergang vom medizinischen zum kontextuellen Denkmodell angezeigt ist, die neue umfassende Verstehensmöglichkeiten und Forschungsansätze ermöglichen wird. Die Belege dafür werde ich nun knapp referieren.

 

1.2.1. Spezifische Interventionen und ihre Wirkungen

Die bisherige Annahme, dass die spezifischen Interventionen des jeweiligen Behandlungsansatzes notwendig sind, um Veränderungen in Richtung Heilung beim Patienten zu bewirken, ist nach den folgenden Belegen nicht länger haltbar.

Empirisch haben sich die spezifischen Interventionen gemäß den Wampoldschen Untersuchungen als kaum wirksam erwiesen: Nachdem Wampold die Forschungen gemäß a) dem Komponentendesign, b) dem Placebo-Kontrollgruppendesign, c) der Forschung zu den vermittelnden Konzeptionen und d) bzgl. spezifischer Therapeutencharakteristika analysiert hat, kommt er zu folgendem Ergebnis: „Die Ergebnisse der Studien ... vermochten es nicht, Belege für die Wirksamkeit (spezifischer Interventionen) aufzudecken. ... Selbst die spezifischen Interventionen des bekanntesten therapeutischen Ansatzes, der kognitiv-behavioralen Therapie, sind offensichtlich nicht für den Erfolg der Behandlung verantwortlich“ (a.a.O., S. 147f, Übersetzung U.B.)..

Implikationen nach Paradigmenwechsel:

         Diese Befunde stützen das medizinische Denkmodell nicht, sie sind im Gegenteil ein Falsifizierungsbaustein. Im Bereich der Forschung macht es wenig Sinn, sich weiterhin vom medizinischen Denkmodell inspirieren zu lassen und die Wirksamkeit der spezifischen Interventionen weiter zu beforschen. Aus der geringen Relevanz spezifischer Interventionen ergeben sich Konsequenzen für die Lehre und die Praxis, insofern spezifische Interventionen ausgerichtet sein müssen auf die Realisierung genereller Wirkfaktoren.

 

Ein Teil der in diesem Zusammenhang relevanten Forschung bezieht sich auf die zur psychotherapeutischen Adhärenz. Unter Adhärenz versteht man das Ausmaß, in dem der Therapeut die Interventionstechniken anwendet und nutzt, die als spezifisch wirksame und sinnvolle der je spezifischen Therapieform verstanden werden. Im medizinischen Denkmodell wird eine klare Position vertreten: Der Therapeut, der die als wirksam postulierten spezifischen Interventionen macht, wird bezüglich einer Störung, eines Problems oder Leidens, kurz bei einer bestimmten Diagnose erfolgreicher sein als Therapeuten, die dies nicht tun. So sollen systematische Desensibilisierung und Flooding (Verhaltenstherapie), Rollenspiel (interaktionelle Therapien), kognitive Umstrukturierung (kognitiv-behaviorale Psychotherapie), Deutungen (Psychoanalyse), Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte (Gesprächspsychotherapie) etc. die wirksamen spezifischen Interventionen sein. Umgekehrt sollen Therapien, in denen spezifische Interventionen durchgeführt werden, die als unwirksam angesehen werden, nicht wirksam sein. Wampold fasst die Befunde zur Adhärenzforschung wie folgt zusammen: „Alles in allem sind die Evidenzen bezüglich der therapeutischen Bedeutung der Adhärenz zu spezifischen Interventionen, wenn überhaupt, sehr schwach“ (a.a.O., S. 183, Übersetzung U.B.).

Implikationen nach Paradigmenwechsel: Adhärenz ist ein absolut notwendiges Moment im medizinischen Denkmodell und die Basis der <evidence based psychotherapy>, doch gerade sie erweist sich nicht als therapeutisch wirksames Element. Für Lehrende und Praktiker ist es relevant, sich zu vergegenwärtigen, dass Adhärenz eine Konzeption der Ein-Personen-Psychologie ist. Als Einstellungsorientierung ist sie in der Psychotherapie nicht länger akzeptabel.

 

1.2.2. Generelle Wirkfaktoren

Bisher ist es lediglich in geringem Ausmaß gelungen, den Satz genereller Wirkfaktoren zu isolieren und empirisch zu testen, wie jeder einzelne von ihnen im Zusammenhang steht mit den Therapieergebnissen. Wampold referiert aber überzeugende empirische Evidenzen, dass einige generelle Faktoren reliabel und konsistent mit den Therapieergebnissen korrelieren. Insbesondere die Untersuchungen der bisher sogenannten <Placebotherapien>, die einige, allerdings nicht alle generellen Wirkfaktoren enthalten, ergaben, dass diese tatsächlich mit dem Therapieergebnis korrelieren. Diese empirischen Forschungsergebnisse sprechen dafür, dass selbst bei höchster Veranschlagung der Wirkungen der spezifischen Effekte und niedrigster Veranschlagung der generellen Effekte die generellen Wirkfaktoren 4-fach wirksamer sind als die spezifischen.

 

Seit Rosenzweigs Hypothese der „gemeinsamen Wirkfaktoren“ sind die generellen Wirkfaktoren in unterschiedlicher Systematik zusammengestellt worden. Ich gebe eine Auswahlliste:

1. die Fähigkeit von Therapeuten, ihre Persönlichkeit zur Gestaltung des therapeutischen Prozesses zu nutzen,

2. Erschaffen und Aufrechterhalten einer emotional bedeutungsvollen und vertrauensvollen Beziehung (das psychotherapeutische Arbeitsbündnis),

3. die Fähigkeit des Therapeuten zu bedingungsloser Annahme des Patienten und langanhaltender Empathie,

4. Auflösen von Störungen in der therapeutischen Beziehung,

5. die Überzeugung des Therapeuten, dass seine Therapiekonzeption hilfreich ist (die Allegianz) und die entsprechende Erwartung des Patienten,

6. Formulieren konsistenter Interventionen gemäß einer Therapiekonzeption, einem Behandlungsplan bzw. -schema oder -mythos, der oder das eine plausible, wenn auch nicht notwendigerweise wahre Erklärung der Symptome des Patienten ermöglicht und aufzeigt, wie der Patient seine emotionalen Schwierigkeiten überwinden kann,

7. eine Vorgehensweise mit aktiver Teilnahme sowohl seitens des Patienten als auch des Therapeuten,

8. Bestehen eines gemeinsamen Weltbildes.

Wie gesagt, entfalten all diese Faktoren Wirksamkeit nur eingebettet in den heilenden Kontext, der die Erwartungen und das Vertrauen des Patienten rechtfertigt.

Es ist ersichtlich, dass die generellen Wirkfaktoren weitgehend miteinander verzahnt sind. Dies bedingt die große Schwierigkeit, sie empirisch zu erforschen. Ich gehe etwas detaillierter auf das Arbeitsbündnis und die Allegianz ein.

1.2.2.1. Zum Arbeitsbündnis

Es konnte gezeigt werden, dass die Beziehung zwischen Patient und Therapeut, das Arbeitsbündnis (ein Terminus der aus der Psychoanalyse stammt, mittlerweile aber in allen Therapieverfahren der am besten erforschte generelle Wirkfaktor ist), in den verschiedenen Psychotherapieverfahren in hohem Maße das Therapieergebnis bestimmt. Es wurde auch gefunden, dass nicht die zunehmende Besserung des Patienten zu einer Stärkung des Arbeitsbündnisses führt und darüber wirksam wird, sondern dass tatsächlich die Beziehung  selber therapeutisch wirksam ist. Der generelle Wirkfaktor Arbeitsbündnis erwies sich in sämtlichen Untersuchungen als wesentlich wirksamer als die Summe der spezifischen Wirkfaktoren. Möglicherweise korreliert das Ausmaß der <Heilung einer Störung in der therapeutischen Beziehung> noch besser mit dem Behandlungsergebnis als die Stärke des Arbeitsbündnisses (Wampold, S. 153). Genauere Daten müssen durch weitere Forschung gewonnen werden.

Implikationen nach Paradigmenwechsel: Arbeitsbündnis und Heilung von Störungen in der therapeutischen Beziehung sind unabhängig von der Therapieform kritische, wenn auch nicht hinreichende Komponenten für einen Therapieerfolg. Als ein Teilaspekt des kontextuellen Denkmodells sprechen die Befunde für die Angemessenheit des Modells. Selbst für hochtechnische Therapien wie die kognitiv-behavioralen Verfahren sind sie notwendige Voraussetzung eines Therapieerfolges. Für Therapeuten und Lehrende impliziert dies, bei Interventionen diesen Aspekt der therapeutischen Beziehung zu bedenken und sich generell nicht von Aspekten des medizinischen Denkmodells leiten zu lassen.

1.2.2.2. Zur Allegianz

Unter Allegianz versteht man das Ausmaß, in dem der Therapeut von der Wirksamkeit der von ihm durchgeführten Therapie überzeugt ist. Empirisch wurde gefunden, dass die Allegianz einen enormen Einfluss auf das Behandlungsergebnis hat. Wampold gibt einen Überblick über die Metaanalysen zur Effektstärke (d) der Allegianz und kommt auf einen Wert von d=0.65. Dieser Befund ist u.a. nachgewiesen für die rational emotive Therapie (Ellis, 1979), die systematische Desensibilisierung (Meichenbaum, 1986), die kognitive Therapie (Beck, 1979). Der Wert von 0.65 ist nach Cohen (1988) in den Sozialwissenschaften ein Wert, der zwischen großer (0.80) und mittlerer (0.50) Effektstärke liegt. Die Wirkung der Allegianz ist für das Therapieergebnis „dramatisch stärker als die der spezifischen Behandlungsform“ (Wampold, S. 168, Übersetzung U.B.), d.h. die Einstellung des Therapeuten zu seiner Therapieform ist eine kritische Komponente von Psychotherapie. Bedenkt man, in welchem Ausmaß Psychotherapie auf dem Vertrauen des Patienten in den Therapeuten und seine Behandlungsform beruht, so ist dies Ergebnis nicht überraschend. Der Praktiker mag sogar sagen, er habe dies immer gewusst oder geahnt, für die Wissenschaftler, die an die Wirksamkeit spezifischer Interventionen glauben und die Verfechter der Spezifitätstheorien ist es eine revolutionäre Erkenntnis. Da die Überzeugung des Therapeuten ein kritisches Moment im kontextuellen Denkmodell darstellt, spricht dieser Befund massiv für die Angemessenheit der Verwendung des kontextuellen Denkmodells. Allegianz ist ein Konzept einer Zwei-Personen-Psychologie, das zum aktuellen psychoanalytischen Erkenntnisstand passt.

Hohe Allegianzwerte finden sich oft bei Therapeuten, die neu entwickelte Verfahren praktizieren. Dies wurde z.B. gezeigt für die rational-emotionale Therapie nach Ellis und für Meichenbaums <self-statement modification>. Die Wirksamkeit eines neuen Verfahrens wird, am medizinischen Denkmodell orientiert, meist den spezifischen Interventionen statt der Allegianz zugeschrieben. Dementsprechend werden neue Verfahren auch stark spezifitätsorientiert gelehrt. Häufig wird das jeweilige Verfahren zunächst bestimmten diagnostischen Gruppen zugeordnet. Es gibt eine Tendenz, die entsprechende Diagnose und damit die Indikation auszuweiten, wiederum am medizinischen Denkmodell orientiert. Dies könnte eine Schlussfolgerung aus der Erfahrung sein, mit dem neuen Ansatz besonders wirksam zu sein. Dies den verfahrensspezifischen Interventionen und nicht der Allegianz zuzuschreiben, ist nun als Irrtum zu erkennen.

Ähnliches gilt wahrscheinlich auch für Verfahrenswechsel in laufenden Therapien und ggf. die Beobachtung, dass der Patient wieder profitiert. Auch hier ist es ein Irrtum, die Wirksamkeit den verfahrensspezifischen Interventionen und nicht der Allegianz zuzuschreiben.

Implikationen nach Paradigmenwechsel: Die Stärke der Allegianz ist wesentlich bedeutsamer für das Therapieergebnis als die spezifische Therapieform. Psychotherapeuten, die, am medizinischen Modell orientiert, differentialdiagnostische Indikationsstellungen vornehmen, vermitteln Patienten wenig Enthusiasmus über das angebotene Verfahren und vergeben damit einen Wirksamkeitsfaktor, der über dem des differentialindikatorisch gewählten Verfahrens liegt. Am kontextuellen Denkmodell orientierte Psychotherapeuten haben auch nach vielen Jahren Praxis eine große Chance, hohe Allegianzwerte für ihr Verfahren zu realisieren. Wenn Psychoanalytiker, am kontextuellen Modell orientiert, die analytische Haltung realisieren, so werden sie ihre Patienten mit diesem Verfahren, unbeschadet der Entwicklung neuer Verfahren, bei hoher Allegianz erfolgreich behandeln können.

1.2.2.3. Die persönlichen Eigenschaften des Patienten

Die vorliegenden Untersuchungen sprechen dafür, dass die persönlichen Einstellungen von Patienten wie ihr Wissenschaftsverständnis, ihre ethischen, religiösen und kulturellen Überzeugungen von Bedeutung für den Therapieausgang sein können auf Grund des generellen Wirkfaktors <Aktive Teilnahme von ... >. Dies könnte bei der Indikationsstellung stärker berücksichtigt werden.

1.2.2.4. Wirkungen der Therapeutenpersönlichkeit

Im medizinischen Denkmodell wird wie selbstverständlich behauptet, dass die Wirksamkeitsvarianz auf Grund spezifischer therapeutischer Interventionen größer ist als die auf Grund der persönlichen Eigenschaften des Therapeuten, insbesondere wenn der Therapeut sich an ein Behandlungsmanual hält. Da im medizinischen Denkmodell der größte Wert auf die spezifische Therapie und die Realisierung/Applikation spezifischer Ingredienzien gelegt wird, die als spezifisch wirksame Faktoren postuliert werden, hält man es für wünschenswert, dass die Therapeuten sich im größtmöglichen Ausmaß homogen verhalten.

Dies wird empirisch nicht gestützt. Vielmehr haben gemäß den vorliegenden Untersuchungen die persönlichen Eigenschaften des Therapeuten mit 6-9% Anteil an der Wirksamkeit von Therapien. Dieser Faktor ist besonders eindrucksvoll, wenn man ihn vergleicht mit der Variabilität der Behandlungsmethoden, die lediglich mit 1% zu Buche schlägt (Wampold, S. 200).

Wampold fasst diese Unterschiede in einem Ratschlag an Therapie suchende Patienten zusammen. Ein Therapeut, der dem medizinischen Denkmodell anhängt, würde einem Patienten sagen: „Die beste Behandlung für dich und für deine Probleme findest du, wenn du eine Therapie suchst, die auf deine Symptome und deine Diagnose abgestimmt ist. Bei deiner Depression ist das kognitive Verhaltenstherapie. Zu welchem Therapeuten dieser Therapierichtung du gehst, ist ziemlich unwichtig“ (a.a.O., S. 41f, Übersetzung U.B.). Der Therapeut im kontextuellen Denkmodell würde sagen: „Suche dir einen guten Therapeuten, der einen Therapieansatz nutzt, der dir sinnvoll erscheint. Patienten wie du wurden von Herrn Dr. X erfolgreich behandelt. Insbesondere weil du ganz persönlich vermutlich von seiner therapeutischen Praxis überzeugt bist und sie zu dir passt, solltest du dich an ihn wenden“ (a.a.O., S. 41f, Übersetzung U.B.).

 

1.2.3. Zusammenfassung der Wampoldschen empirischen Befunde

Wampold gibt folgende Zusammenfassung: „Die Essenz von Psychotherapie wird durch den Therapeuten verkörpert. Es wurde empirisch gezeigt, dass die spezifische Behandlung, die der Therapeut durchführt, die Behandlungsergebnisse nicht beeinflusst. Darüber hinaus hat sich sogar erwiesen, dass die Adhärenz bezüglich bestimmter Behandlungsinterventionen nicht die Variabilität der Behandlungsergebnisse zu erklären vermag. Hingegen zeigen insbesondere die Ergebnisse der Forschungen zur Allegianz und zur Wirksamkeit der Therapeutenpersönlichkeit die enorme Bedeutung des Therapeuten für die Wirksamkeit von Psychotherapie. Es ist klar, die Person des Therapeuten ist der kritische Faktor für den Erfolg von Psychotherapie. Das medizinische Denkmodell behauptet, dass das technische Expertentum des Therapeuten die unterschiedlichen Ergebnisse von Psychotherapie begründet. ... Die Evidenzen zeigen aber eindeutig, dass die spezifische Behandlungsform irrelevant ist, dass die Adhärenz zu spezifischen Interventionen ein fehlgeleitetes Konzept ist und dass zugleich der Therapeut innerhalb eines jeden Behandlungskonzepts den entscheidenden Unterschied ausmacht. Es wurde auch gezeigt, dass Allegianz wichtig ist. Es ist jetzt klar, der spezifische Therapeut, der die Therapie durchführt, ist absolut entscheidend. Das kontextuelle Denkmodell hat sich in der Psychotherapie als richtig erwiesen“ (a.a.O., S. 202, Übersetzung U.B.) und demgemäß das medizinische Denkmodell als nicht angemessen.

 

Alice im Wunderland abwandelnd ist festzustellen, dass alle Therapieformen/Therapeuten gewonnen haben, jedem Therapeuten ein Preis zusteht und vermutlich jeder Therapeut einen erheblichen Preis zahlt. Dieser zu zahlende Preis mag z.B. darin bestehen, die Überzeugung von der besonderen Wirksamkeit des eigenen Therapieverfahrens aufgeben zu müssen und den Glauben an die Wirksamkeit spezifischer Wirkfaktoren des eigenen Verfahrens nicht aufrechterhalten zu können. Auch mag es eine schmerzliche Erkenntnis sein, die Identität als verfahrensorientierter Therapeut nicht mehr binden zu können an den Glauben, das eigene Verfahren sei besonders oder einzigartig in der Erfassung der menschlichen Natur und daher wirksam. Schließlich könnten auch die Bindungen an die Gründungsväter in Gefahr sein. Cramer gibt ein Beispiel aus eigener Ergebnisforschung: „Da wir das Ergebnis der gleichen Effekte (der unterschiedlichen Therapieverfahren) nicht ertragen konnten, waren wir sogar soweit gegangen, die klinischen Evidenzen der von uns behandelten Fälle in Frage zu stellen. ... Wir begriffen allmählich, dass die hohe narzißtische Besetzung unserer eigenen Therapieform vermutlich das stärkste, oder eines der stärksten Motive ist, weiterhin Psychotherapie zu praktizieren“ (Cramer, S. 278). Umgekehrt könnte für viele Therapeuten auch ein Gewinn darin liegen, diese „narzisstischen Besetzungen“ aufzugeben, sofern es ihnen zugleich gelingt, weiterhin fest überzeugt zu bleiben von Wirksamkeit und Güte des eigenen Verfahrens.

 

 

2. Zur Möglichkeit, durch spezifische psychoanalytische Interventionen generelle Wirkfaktoren zu realisieren

 

Der Glaube an die Wirksamkeit spezifischer Interventionen, gleich welcher Therapieform, scheitert angesichts der Wampoldschen Befunde. Dies gilt auch für analytische Psychotherapie. Doch, so hatte ich oben Wampold zitiert, „... sind spezifische Interventionen notwendig, um eine kohärente Therapie durchzuführen, in die der Therapeut vertraut und die der Patient als überzeugende professionelle Methode“ erfahren kann (Wampold, S. 25, Übersetzung U.B.). Dies gründet in der Tatsache, dass die Verwirklichung genereller Wirkfaktoren nur in Form konkreter, also  spezifischer Interventionen möglich ist. So hat jedes Therapieverfahren seine eigenen Möglichkeiten, in Form spezifischer Interventionen die generellen Wirkfaktoren zu realisieren. Cramer meint, „dass die sog. unspezifischen Faktoren in Wirklichkeit integrale, bedeutsame Bestandteile der Technik sind“ und es „irreführend (ist), die spezifischen und die unspezifischen Faktoren als Gegensätze aufzufassen“ (Cramer, S. 288). Ich versuche zu zeigen, dass mit spezifischen psychoanalytischen Interventionen generelle Wirkfaktoren realisiert werden können.

 

 

2.1. Generelle Wirkfaktoren und Indikationsfindung

 

Freud vertrat die Position, vor die Diagnose hätten die Götter die Therapie gestellt. Er sagte zur diagnostischen Indikationsstellung: „Man hat eben nur eine Sondierung (gemeint ist: Probetherapie, U.B.) vorgenommen, um den Fall kennen zu lernen und um zu entscheiden, ob er für die Psychoanalyse geeignet ist. Eine andere Art der Erprobung als einen solchen Versuch hat man nicht zur Verfügung; noch so lange fortgesetzte Unterhaltungen und Ausfragungen in der Sprechstunde würden keinen Ersatz bieten.“ (Freud, 1913c, S. 455). Insoweit hing Freud nicht dem medizinischen Denkmodell an.

Heute findet die Verwendung des medizinischen Denkmodells in der Psychotherapie beredten Ausdruck in der Akzeptanz der medizinischen Position, dass die Götter vor die Therapie die Diagnose gestellt haben und aus der Diagnose sich die Indikationsstellung ergibt. Dies ist nicht länger aufrechtzuerhalten. Da alle Therapieformen wirksam sind und zugleich spezifische Interventionen sich als kaum wirksam erwiesen haben, ergibt sich aus den vielfältigen Diagnosen keine Möglichkeit zur differentiellen Indikationsstellung für ein bestimmtes Therapieverfahren, geschweige denn eine Möglichkeit zur Indikationsstellung für spezifische Interventionen, wie sie insbesondere durch Therapiemanuale angestrebt werden. Diagnosen gehören in das medizinische Denkmodell. Sie sind in der Psychotherapie nicht hilfreich. Ihre indikatorische Verwendbarkeit ist auf Bereiche linearer Ursache-Wirkungs-Relationen, wie in der Medizin, begrenzt.

Wenn auch dies diagnostisch-indikatorische, der Medizin entlehnte Vorgehen der Psychotherapie nicht angemessen und daher zu verwerfen ist, so bieten uns die neuen Erkenntnisse zugleich neue Verstehensmöglichkeiten. So können wir z.B. Kernbergs Schlussfolgerung, die von ihm beschriebene analytisch orientierte Therapie sei erfolgreich, weil sie spezifisch auf „Borderline“-diagnostizierte Patienten zugeschnitten sei, ändern hin zu der Annahme, dass die Therapieerfolge vermutlich stark auf der Realisierung hoher Werte in den Bereichen Allegianz und Arbeitsbündnis beruhen. Generell kann nun davon ausgegangen werden, dass psychotherapeutische Spezialisten, z.B. für sexuell missbrauchte, anorektische oder traumatisierte Patienten, weniger auf Grund ihres besonderen Könnens, Wissens oder ihrer besonderen Erfahrung über spezifische Interventionen besonders wirksam sind, sondern mehr über ihr starkes Engagement, durch das sie hohe Werte in den Bereichen <Allegianz> und <Arbeitsbündnis> realisieren.

Wenn somit Diagnostik zum Zwecke der Indikationsstellung nicht länger als der Psychotherapie angemessen anerkannt werden kann, wie gelangt der Kliniker dann zur Indikationsstellung? Die neuen Erkenntnisse anwendend hieße es, in den ersten Konsultationen herauszufinden, ob das Therapeut-Patient-Paar in der Lage sein könnte, ein hinreichend großes Ausmaß an generellen Wirkfaktoren zu realisieren. Wie dies möglich ist, werde ich unten für den Ansatz von Rothstein und den kommunikativen Ansatz zeigen.

 

Die Wampoldschen Erkenntnisse sind für jedes Therapieverfahren sowohl bei der Indikationsstellung als auch im Verlauf der Therapie bedeutungsvoll. Daher wären sämtliche Therapieverfahren darauf hin zu untersuchen, in welcher Weise und in welchem Ausmaß sie generelle Wirkfaktoren realisieren könnten. Ich werde diese Analyse hinsichtlich einiger Aspekte für A. Rothsteins und den kommunikativen psychoanalytischen Ansatz nun durchführen.

 

 

2.2. Die Realisierung genereller Wirkfaktoren in A. Rothsteins psychoanalytischem Ansatz

Rothstein, so werde ich nun darlegen, hat bei der Indikationsstellung für Psychoanalyse den paradigmatischen Wechsel vollzogen. Beispielhaft werde ich zeigen, wie durch seine Handhabung des Arbeitsbündnisses und seine allegiante Einstellung eine Reihe genereller Wirkfaktoren verwirklicht werden.

2.2.1. Indikationsstellung und generelle Wirkfaktoren

In zwei Veröffentlichungen (1998 in einem Buch, 2000 in einem Diskussionsband des "Inquiry") behauptet Rothstein, dass die Art und Weise, wie Psychoanalytiker seit 75 Jahren erste Konsultationen durchführen und eine Psychoanalyse beginnen, in Praxis und Ausbildung fehlgeschlagen ist. Den Grund sieht er "in der Bindung der Psychoanalyse an die medizinische Tradition, die den Analytiker als Autorität ansieht, der das Wissen hat, die Probleme des potentiellen Analysanden zu evaluieren, aus ihnen eine Diagnose zu formulieren und daraus einen Therapievorschlag abzuleiten" (Rothstein, 2000, S. 613). Er sieht dies Vorgehen in einem überholten medizinorientierten Paradigma begründet und weist darauf hin, dass alle Autoren des "Inquiry"-Diskussionsbandes diesem traditionellen medizinischen Modell "wie selbstverständlich" verpflichtet sind (a.a.O., S. 613). Hingegen geht er davon aus, dass "die analytische Erfahrung immer schon zeigte, dass es unmöglich ist, durch eine Konsultation die Indikationsstellung zu klären" (a.a.O., S. 614). Daher praktiziert er ein anderes diagnostisch-indikatorisches Vorgehen: Er macht einen Vorschlag für eine Psychoanalyse und fokussiert dann auf die Reaktionen des Patienten. Ins Zentrum der Indikationsstellung stellt er "die Frage des Zusammenpassens von Patient und Analytiker zu diesem ganz bestimmten Zeitpunkt ihres Lebens" und er verschiebt damit "das Bedeutungsgewicht von der Untersuchung des Patienten auf die des analytischen Paares" (S. 614). Ersichtlich ist dies ein Paradigmenwechsel, der identisch ist mit dem, der sich aus den Wampoldschen Untersuchungen ergibt. Rothstein wechselt das Paradigma, weil "die analytische Erfahrung immer schon zeigte, dass es unmöglich ist, durch eine Konsultation die Indikationsstellung zu klären" (a.a.O., S. 614), Wampold nimmt den Wechsel empirisch und epistemologisch begründet vor. Das Ergebnis ist gleich bzgl. der Auswirkungen auf die therapeutische Praxis.

Insgesamt realisiert Rothstein damit die generellen Wirkfaktoren <Aktive Teilnahme beider Beteiligten>, <Gemeinsames Weltbild>, <Arbeitsbündnis> und <Vertrauensvolle Beziehung>.

2.2.2. Einstellung zum Arbeitsbündnis

Die Evidenzen zur Bedeutung des Arbeitsbündnisses für das Therapieergebnis sprechen dafür, die für eine Therapie bedeutungsvollen Voreinstellungen des Patienten zu erfassen und zu klären, ob diese zu den Überzeugungen des Therapeuten passen und, falls dies nicht der Fall sein sollte, zu klären, ob der Patient für die Sichtweise des Therapeuten gewonnen werden kann. So schlägt Rothstein vor, in den ersten Konsultationen besondere spezifische Empfindlichkeiten von Patienten zu beachten in Bezug auf den "Stil, das Therapiezimmer und charakteristische Elemente der analytischen Situation" (a.a.O., S. 13). Wie oben schon dargelegt, fokussiert er auf das Zusammenpassen des analytischen Paares und nicht diagnostisch auf die Störung des Patienten und verwirklicht bei der Umsetzung in die Praxis damit hohe Werte bzgl. der generellen Wirkfaktoren <Arbeitsbündnis>, <Aktivität beider am Prozess Beteiligten> und <Gemeinsames Weltbild>.

Besonders deutlich wird dies an der weiten Palette von Gegenübertragungsreaktionen in Rothsteinscher Sicht. Er nimmt an, dass "besonders positive, hoffnungsvolle, negative oder pessimistische Gedanken über den Patienten, ihre Diagnose oder Prognose" (a.a.O., S. 46) als Gegenübertragungsreaktionen zu begreifen und als Anzeichen von Verunsicherung des Analytikers zu werten sind. Er stellt auch fest, dass jedwedes "Nachdenken (des Therapeuten) über Patienten als mangelhaft, Ich-gestört, defektuös oder enwicklungsarretiert ein gegenübertragungsbedingtes Intellektualisieren sein kann" (a.a.O., S. 47) auf Grund von "Unlust in ihm (dem Therapeuten), die er als Reaktion auf etwas vom Patienten Kommendes verstehen möchte" (2000, S. 47). Registriert der Psychoanalytiker diese Gefühle und Gedanken nicht als Gegenübertragungsreaktionen, so dass er daraus keine Konsequenzen zu ziehen vermag, ergeben sich niedrige Werte bzgl. der Realisierung der generellen Wirkfaktoren >Arbeitsbündnis>, <Hoffnung auf Heilung> und der <Emotional bedeutungsvollen und vertrauensvollen Beziehung>.

Rothstein geht in die Konsultation mit einer "optimistischen Haltung, die seine Fähigkeit und Wirksamkeit beeinflusst, mit dem prospektiven Analysanden die Erfahrung einer fruchtbaren analytischen Zusammenarbeit zu machen, um sie dann auch langfristig zu vereinbaren" (a.a.O., S. 616). In der Umsetzung dieser optimistischen Haltung in spezifische Interventionen realisiert er weitere gewichtige generelle Wirkfaktoren wie <Vertrauen in die Hilfe>, <Arbeitsbündnis>, <Beiderseitige aktive Teilnahme> und <Allegianz>. Auch die Probeanalyse, die dem Ziel dient, zu überprüfen, ob der Patient analytische Therapie mit diesem, von der Wirksamkeit des Verfahrens überzeugten Therapeuten durchführen möchte, impliziert hohe Werte bzgl. <Arbeitsbündnis> und <Aktive Zusammenarbeit>.

2.2.3. Einstellung zur Allegianz

Rothstein hat sich auch mit der Allegianzfrage beschäftigt, wenngleich er den Terminus selber nicht verwendet. Er sucht eine Antwort auf die Frage, warum Psychoanalytiker, gemessen am Gesamtvolumen ihrer psychotherapeutischen Tätigkeit, in relativ geringem Ausmaß psychoanalytisch tätig sind. Er postuliert, dass die „Einstellung des Analytikers zur Psychoanalyse, insbesondere zu ihrer Wirksamkeit und Indikation tiefgreifend die Fähigkeit, psychoanalytisch zu praktizieren, beeinflusst“ (1998, S.XVII, Übersetzung U.B.)5. Die Allegianzforschung bestätigt Rothsteins Position: Wenn der Therapeut fest überzeugt ist von der Güte und Wirksamkeit des angebotenen Verfahrens, verwirklicht er den hochwirksamen generellen Faktor Allegianz in einem relevanten Ausmaß. Rothstein ist fest überzeugt, dass Psychoanalyse die beste Therapie für die meisten Patienten ist. Darauf weist er den Patienten zu Beginn und ggf. im Verlauf einer Probetherapie hin. Weder weist er den Patienten darauf hin, dass auch Psychoanalyse möglich ist, noch empfiehlt er sie. Er vertritt fest die Position, dass sie die beste Hilfe für den Patienten darstellt, es sei denn, der Patient überzeugt ihn im Verlauf der Probetherapie eines anderen. Auch wenn diese Position nicht mit den Wampoldschen Erkenntnissen in Übereinstimmung steht, so ist doch paradoxer Weise ihre konsequente Umsetzung während des gesamten  analytischen Prozesses ein bedeutungsvoller genereller Wirkfaktor.

Entsprechendes könnte auch gelten für die Verwendung der Settingskomponenten

hohe Frequenz und Nutzung der Couch. Wie viele Psychoanalytiker, sind auch für Rothstein diese Komponenten identifizierende Merkmale für Psychoanalyse, wenngleich er sie nicht absolut setzt. Die Diskussion um die Bedeutung dieser beiden Settingskomponenten wurde bisher auch im Rahmen des medizinischen Denkmodells geführt, d.h. es ging immer auch darum, Belege für die besondere Wirksamkeit dieser beiden Komponenten in Psychoanalysen zu finden. Interessanter Weise sind es im Lichte der Allegianzforschung aber nicht nur die Wirkungen dieser beiden Komponenten in sich, sondern der unabdingbare, sichere Glaube des Psychoanalytikers an die Bedeutsamkeit gerade dieser Komponenten, der als genereller Wirkfaktor wirkt. Auch versucht der Psychoanalytiker mit der Herstellung dieser Komponenten ein Setting einzurichten, das ihn optimal zur psychoanalytischen Arbeit befähigt, womit er seinen Allegianzwert nochmals erhöht. Erreichen Analytiker und Patient in dieser Überzeugung Übereinstimmung, wird behandlungswirksam ein hoher Allegianzwert verwirklicht. Was dies bedeutet wird durch Wampolds Befund, dass die Wirkung der Allegianz für das Therapieergebnis "dramatisch stärker ist als die der spezifischen Behandlungsform“ (a.a.O. S. 168, Übersetzung U.B.) klargestellt. Die auf nationaler und internationaler Ebene geführte Frequenzdiskussion zeigt die Verbundenheit mit dem medizinischen Denkmodell. Vielleicht könnte der Paradigmenwechsel zum kontextuellen Denkmodell einen Weg aus der festgefahrenen Diskussion bahnen und die Möglichkeit eröffnen, sich der Prozessforschung im Sinne des kontextuellen Denkmodells verstärkt zu zuwenden.

Die Stärke der Überzeugungen für ein spezifisches Therapieverfahren hängt zusammen mit Erfahrungen bzgl. der eigenen Selbsterfahrung, der gesamten psychotherapeutischen Sozialisation und emotional gravierenden schulenbezogenen Identitätspositionen wie auch Abgrenzungsmöglichkeiten von anderen Therapierichtungen. Schulenbildung kann in soweit auch als günstig erkannt werden. Sie ermöglicht dem Therapeuten, sicher zu seiner Überzeugung zu stehen, sei es zu dem eigenen Therapieverfahren oder zu einzelnen, als essentiell angesehenen Komponenten des Verfahrens. Andererseits geraten Therapeuten durch die gleichzeitige Gültigkeit der Bedeutung der Allegianz und der Aussage des Dodo-Verdikt in eine pragmatische Paradoxie, in der die Relativierung der Überzeugtheit vom eigenen Verfahren schmerzhaft erlebt werden kann.

 

 

2.3. Zur Realisierung genereller Wirkfaktoren im kommunikativen Ansatz der Psychoanalyse

 

Rothstein ist überzeugt, dass Psychoanalyse das beste Therapieverfahren für die meisten Patienten ist, was in seiner Praxis heißt: Durchführung der Therapie aus psychoanalytischer Haltung heraus, gemäß der psychoanalytischen Konflikttheorie

(Brenner, 1994) mit mindestens vier Sitzungen/Woche unter Nutzung der Couch. Das entsprechende Arbeitsbündnis/Setting findet er über ein Angebot von Psychoanalyse in den ersten Konsultationen oder über eine Probeanalyse.

Ich bin überzeugt, dass kommunikative Psychoanalyse (Langs, 1982) für die meisten Patienten das beste Therapieverfahren ist. Die Erkenntnisse, die ich über die Wampoldschen Befunde gewann, fordern mich auf, zu überprüfen, inwieweit generelle Wirkfaktoren in spezifischen Interventionen dieses Ansatzes verwirklicht werden können.

Ich nenne zunächst die wesentlichen Elemente kommunikativer Psychoanalyse. Definierendes Charakteristikum kommunikativer psychoanalytischer Theorie ist ihre Kontextbezogenheit: Der Schlüssel zur emotionalen Dechiffrierung der manifesten Mitteilungen des Patienten sind die Implikationen der Interventionen des Therapeuten. Im Lichte dieses Kontextes6 sieht der kommunikative Analytiker die Möglichkeit, die unbewussten Bedeutungen in den manifesten Mitteilungen des Patienten zu begreifen. Da dies der definierende Aspekt kommunikativer Psychoanalyse ist, spreche ich auch von kontextbezogener Psychoanalyse (Berns,

2002). So wie Jean Francois Champollion mittels des Rosettasteins die lang verlorene Sprache der alten Ägypter entschlüsselte, so nutzt der kontextbezogen arbeitende Psychoanalytiker seine eigenen, für den Patienten bedeutungsvollen Interventionen, zum Verstehen der freien Einfälle des Patienten.

Durch kontextbezogenes Entschlüsseln wurde das zweite definierende Charakteristikum kommunikativer psychoanalytischer Praxis gefunden, ihre Validierungstheorie.

Durch die kombinierte Anwendung dieser beiden Säulen wurden folgende klinische Tatsachen gefunden: Patienten unterziehen die Implikationen der Interventionen des Therapeuten unbewusst einer validen Bedeutungsanalyse. Sie kommunizieren das Ergebnis ihrer unbewussten Verarbeitung einer Intervention des Therapeuten - sofern sie für sie emotionale Relevanz hat - in drei Mitteilungsmodi: narrativ-symbolisch-sinngebend oder interpersonellen-Druck-ausübend oder narrativ-asymbolisch-sinnzerstörend. Der Analytiker versucht, diese Mitteilungen in Bezug auf seine jeweilige konkrete, für den Patienten emotional relevante Intervention hinsichtlich ihrer unbewussten Bedeutungen zu verstehen.

Sofern Patienten symbolisch-sinngebend kommunizieren, teilen sie das Ergebnis ihrer unbewussten Bedeutungsanalyse derivativ in ihren freien Einfällen mit. Außerdem geben Patienten mit ihren freien Einfällen dem Therapeuten unbewusst auch Korrekturhinweise. Diese werden als unbewusste Ressourcen des Patienten verstanden und genutzt, um sich von ihm in der eigenen Einstellung korrigieren und zu neuem Verständnis führen zu lassen.

Schließlich verarbeiten Patienten Interventionen des Therapeuten im Sinne ihrer eigenen unbewussten Konflikthaftigkeit mit unbewussten Phantasien, die sie ebenfalls derivativ zum Ausdruck bringen.

Insgesamt bedeutet dies: Die unbewussten symbolischen Prozesse und Inhalte des Patienten bestehen: a) aus unbewussten validen Bedeutungsanalysen der emotionalen Gehalte der Interventionen des Therapeuten, und b) unbewussten Fantasien, den Übertragungen des Patienten.

 

Ich untersuche nun einige spezifische Interventionen kontextbezogener Psychoanalyse im Hinblick auf die Möglichkeit, durch sie verschiedene generelle Wirkfaktoren zu verwirklichen.

 

2.3.1. Diagnostik – Indikationsstellung – Settingsfindungsprozess

Kommunikative Psychoanalyse hat kein diagnostisch-indikatorisches Instrumentarium im Sinne des medizinischen Denkmodells jenseits der therapeutischen Interaktion entwickelt. Insoweit hat kontextbezogene Psychoanalyse diesen Paradigmenwechsel bereits vollzogen. Am Behandlungsbeginn stehen vielmehr der Klärungsprozess des persönlichen Zueinander-Passens und die Entwicklung des analytischen Arbeitsbündnisses. Diagnostische Überlegungen werden als Gegenübertragungsreaktionen gewertet. Sie werden selbstanalytisch untersucht. Der kontextbezogen arbeitende Psychoanalytiker betrachtet von Beginn an die spontanen Äußerungen des Patienten auch als potentiell kontextbezogene freie Einfälle, die er auf valide unbewusste Bedeutungsanalysen bzw. unbewusste Fantasien hin untersucht. Damit praktiziert er von Anfang an konsistent sein Therapieverfahren, womit er implizit seine Überzeugung von der Güte des Verfahrens zum Ausdruck bringt (Allegianz). Macht der Analytiker dem Patienten dann ein Therapieangebot, so hat dieser bereits erfahren, zu welcher Art von Therapie er Stellung bezieht. In dieser Anfangsphase werden damit vom Psychoanalytiker die generellen Wirkfaktoren <Arbeitsbündnis>, <Aktive Teilnahme beider Beteiligten> und <Allegianz> durch spezifische Interventionen realisiert.

Der generelle Wirkfaktor <Entwicklung einer vertrauensvollen Beziehung> wird von Beginn an durch kontextbezogene Deutungen angestrebt, z.B. indem der Analytiker versucht, sich in seinen Deutungen auf das vom Patienten in der Sitzung manifest Mitgeteilte zu beschränken. Dadurch kann der Patient erfahren, dass der Analytiker tatsächlich auf ihn in diesem Moment, in dieser Situation zentriert ist und zugleich seine Persönlichkeit und sein fachliches Wissen zum Besten des Patienten in kreativer Weise einzubringen bemüht ist.

Bereits zu diesem Zeitpunkt kann ein wesentlicher Aspekt des generellen Wirkfaktors <Zueinander-passen> realisiert bzw. überprüft werden, denn die skizzierte Vorgehensweise ermöglicht frühzeitig diese Klärung. Wenn der Analytiker seine ersten Deutungen unter Nutzung der derivativen Mitteilungen des Patienten gestaltet, so wird erkennbar, ob dem Patienten diese analytische Vorgehensweise auch liegt (Bonac, 2001). Im Falle der Nicht-Passung können manche Gründe kontextbezogen im weiteren Prozess aufgelöst werden. Hierhin gehört auch der Hinweis Balints auf die Notwendigkeit des Nicht-Deutens bei Patienten, die besonders verletzlich sind gegenüber Bemächtigung (Balint, 1968). Bei einigen Patienten bleibt aber letztendlich ein Unbehagen, das Ausdruck eines anderen Weltbildes sein kann und als integraler Bestandteil der Persönlichkeit des Patienten eine Fortsetzung der Therapie mit diesem Therapieverfahren und diesem Therapeuten zu diesem Zeitpunkt nicht als günstig erscheinen lässt.

Die detaillierte Realisierung des so gewichtigen generellen Wirkfaktors <Arbeitsbündnis> geschieht in kontextbezogener Psychoanalyse in einem Settingsfindungsprozess. Das wesentliche Charakteristikum dieses Vorgehens besteht darin, die dem Patienten gemachten Angebote oder Empfehlungen einzelner Settingskomponenten als relevante beziehungsstrukturierende Interventionen zu verstehen, die vom Patienten auch unbewusst evaluiert werden. Den vom Patienten derivativ mitgeteilten Evaluationen vermag der Analytiker 1. unbewusste Hinweise des Patienten auf die Angemessenheit seines jeweiligen beziehungsregulierenden Vorschlags, aber auch ggf. 2. unbewusste Korrekturempfehlungen zu entnehmen. Es können sich 3. angesichts der Settingsvorschläge des Analytikers für ein verlässliches Miteinander erstmals unbewusste Konflikte des Patienten deutlich zeigen. Diese drei Reaktionen kann der Analytiker kontextbezogen aufgreifen: Er hat die Möglichkeit, die Angemessenheit seines Vorschlags zu erkennen, derivative Korrekturhinweise im Lichte seiner eigenen Gefühle und Vorstellungen zu bedenken und ggf. zu beherzigen und die unbewusste Konflikthaftigkeit des Patienten zu deuten. Kontextbezogene Psychoanalyse bietet also zahlreiche Möglichkeiten, den gewichtigen generellen Wirkfaktor <Arbeitsbündnis> auch auf unbewusster Ebene zu realisieren. An anderer Stelle habe ich die Details dieses Settingsfindungsprozesses beschrieben (Berns, 2002).

 

2.3.2. Kontextbezogenes Deuten

Durch kontextbezogenes Zuhören kann der Psychoanalytiker vom Patienten derivativ erfahren, welche seiner Deutungen und was an ihnen hilfreich ist. Er geht davon aus, dass seine Deutungen nur dann hilfreich sind, wenn der Patient sie derivativ validiert. Derivative Validierung ist damit immer auch eine Mitteilung des Patienten, dass der Psychoanalytiker den generellen Wirkfaktor <Empathie> verwirklichte. Dies wird im Folgenden vorausgesetzt und nicht jeweils nochmals erwähnt.

Zwei Aspekte sind bei Deutungen zu unterscheiden: a) Deutungen, die vom Patienten unmittelbar als heilsam erlebt werden, b) Deutungen, die über Einsicht mittelbar heilsam sind. Ich werde versuchen zu zeigen, dass die heilenden Wirkungen vermutlich auf die Realisierung genereller Wirkfaktoren zurückzuführen sind.

Ad a) Beziehungsdeutungen im kommunikativen Ansatz haben zum Ziel, dem Patienten ein Begreifen seiner eigenen unbewussten Bedeutungsanalyse und der sich daraus in ihm entwickelnden Symptomatik bzw. eines Widerstands in Verarbeitung einer bedeutungsvollen Intervention des Therapeuten zu ermöglichen. Dies gilt unabhängig davon, ob gedeutet wurde: 1. unter Aufgreifen kontextbezogener symbolisch-derivativer Narrative oder 2. nach Aufnehmen und Bewahren interpersonellen Drucks des Patienten oder 3. durch kontextbezogene Entschlüsselung narrativ-asymbolisch-sinnzerstörender Metaphern. Da der Psychoanalytiker sich explizit auf den jeweils relevanten Kontext bezieht, d.h. seinen Anteil am Zustandekommen von Widerstand bzw. Symptomatik benennt, kann kontextbezogenes Deuten den generellen Wirkfaktor <Erschaffen und Aufrechterhalten einer emotional bedeutungsvollen und vertrauensvollen Beziehung> verwirklichen. Kontextbezogenes Deuten hat somit immer auch zum Ziel, eine unbewusste Störung in der therapeutischen Beziehung zu heilen. Der kontextbezogen arbeitende Psychoanalytiker geht davon aus, dass der Patient die heilsame Erfahrung einer Deutung derivativ durch eine validierende Reaktion zum Ausdruck bringt. Das gleiche gilt auch für die Heilung der therapeutischen Beziehung. Der Analytiker wird seinerseits bei einer Validierung durch ein positives Introjekt durch sein reaktives beglückendes Gefühl darin bestärkt, dass zwischen ihm und dem Patienten eine emotional bedeutungsvolle und vertrauensvolle Beziehung geglückt ist, d.h. der o.g. generelle Wirkfaktor realisiert wurde. Ich gebe ein kleines Beispiel für einen spontanen freien Einfall nach einer Deutung, der als interpersonelle Validierungsreaktion angesehen werden kann: „Ich hatte neulich einen Platten und kein Flickzeug dabei. Da kam einer und hat mir einfach seinen Schlauch geschenkt und ich kam noch rechtzeitig an. Dass es so was noch gibt! Ich hab mir seine Adresse aufgeschrieben, damit ich mich revanchieren kann". Ersichtlich wird hier ein gutes, wohlwollendes, hilfreiches Miteinander zweier Menschen ausgedrückt – ein Bild für eine gute Beziehungsgestaltung, die heilende Wirkung hat, ausgedrückt durch ein Bild von der Behebung einer Störung. Beides ist zurückführbar auf die Realisierung des obigen generellen Wirkfaktors.

Halten und Bewahren erfordern bei massivem interpersonellem Druck oft in besonderem Ausmaß das Engagement des Analytikers. So liegt es nahe anzunehmen, damit könnten die generellen Wirkfaktoren <Arbeitsbündnis>, <Allegianz>, <Fähigkeit zur Gestaltung des therapeutischen Prozesses> und <Empathie> realisiert werden. Auch in solchen Situationen sind Validierungsreaktionen hilfreiche Hinweise für den Psychoanalytiker.

 

Ad b) In der o.g. Liste der generellen Wirkfaktoren findet sich auch der Faktor <Formulieren konsistenter Interventionen gemäß einer Therapiekonzeption, die eine plausible Erklärung der Symptome des Patienten ermöglicht und aufzeigt, wie der Patient seine emotionalen Schwierigkeiten überwinden kann>. Kontextbezogene psychoanalytische Deutungen ermöglichen es dem Patienten, ein entsprechendes Empfinden zu entwickeln, weil diese Deutungen über ihre Kontextgebundenheit konsistent zum Ziel haben, eine interpersonelle Verbindung mit einen unbewussten Verarbeitungsprozess und der daraus sich ergebenden Symptomatik für den Patienten nachvollziehbar zu verknüpfen. Sofern solche Deutungen auch eine neue Erkenntnis ermöglichen, meldet der Patient dem Analytiker dies auch derivativ zurück. So reagierte ein Kind nach einer Deutung freudig erregt mit: "Ach, neulich hab ich Ihnen doch vom Magischen Auge erzählt. Das kann ich jetzt. Ich hab das jetzt raus, wie man da gucken muß. Man muß den Blick so kippen, dann sieht man plötzlich alles in der Tiefe." Ersichtlich handelt es sich auch um eine kognitive Validierungsreaktion, die deutlich den Einsichtsgewinn des Kindes im Sinne einer neuen Klarheit ausdrückt.

In der Psychoanalyse geht man vielfach davon aus, dass rekonstruktive Deutungen wegen ihres Wahrheitsgehaltes neue hilfreiche Einsichten bewirken. In der kommunikativen Psychoanalyse wird kontextgebunden nach aktueller emotionaler Wahrheit gesucht. Sie mag im Sinne von Freuds erster Theorie der Deckerinnerungen (1899a) auch zu stimmigen genetischen Rekonstruktionen führen. Der Wirkfaktor <Formulieren konsistenter Interventionen ... > fordert Stimmigkeit, nicht Wahrheit. Mit kontextgebundenen Deutungen wird beides gleichzeitig ermöglicht. Auf diese Weise ist es dem Analytiker möglich, als Wissenschaftler aktuelle Wahrheit zu suchen und gleichermaßen bzgl. der Genese des Patienten den Wirkfaktor <Formulieren konsistenter Interventionen ...> zu verwirklichen, der lediglich Stimmigkeit fordert (vgl. auch Schafer, 1980).

 

 

Schlussbemerkung

 

Die Erkenntnis, dass spezifische Interventionen kaum wirksam sind, hat neue Einsichten in die Vermittlungsmöglichkeiten stark wirksamer genereller Wirkfaktoren durch spezifische Interventionen zur Folge. Dies könnte von der Psychoanalyse weiter untersucht und zum Nutzen von Patienten weiter entwickelt werden.

Wampold geht in einem gesonderten Kapitel auf die Ausbildung in Psychotherapie ein. Er empfiehlt, die Therapiemanuale in Lehre und Praxis aufzugeben. Vielmehr wäre die Beziehung zwischen Patient und Therapeut in das Zentrum einer jeden psychotherapeutischen Ausbildung zu rücken. Genau dies ist seit jeher das Anliegen der verschiedenen psychoanalytischen Richtungen. Psychoanalytiker können begründet überzeugt sein von der Wirksamkeit ihrer Therapie für die meisten Patienten (Allegianz). In psychoanalytischer Forschung, Lehre und Praxis sollten dabei allerdings die Wampoldschen Erkenntnisse berücksichtigt werden.

 

 

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1 Berger (1985) und Fonagy (1999) zeigten auf, dass die psychoanalytische klinische Praxis nicht auf logische Weise aus klinischen psychoanalytischen Theorien wie z.B. den Theorien der psychosexuellen Entwicklung, der dynamischen Persönlichkeitsorganisation oder der Krankheitsbilder ableitbar ist.

2 Dies geht auf Rosenzweig zurück, der die Äquivalenzhypothese bereits 1936 formulierte. Er sprach vom <Dodo-Bird-Effect>, ein Bild aus <Alice im Wunderland> aufgreifend, in der der Vogel Dodo feststellt: “Alle haben gewonnen und jedem steht ein Preis zu“. Rosenzweig vermutete, dass Therapeuten wirksam sind, weil und insofern sie ihre Persönlichkeit weitgehend zur Gestaltung des therapeutischen Prozesses nutzen und sich konsistent an Konzepte halten, die signifikant auf das Problem des Patienten zugeschnitten sind und zwar unabhängig davon, welche spezifische Therapiemethode und welche spezifischen Interventionen sie nutzen.

3 Frühere Metaanalysen wurden verschiedentlich nicht akzeptiert. Parloff (1984) fand heraus, dass sie so angelegt waren, dass die Überlegenheit der Verhaltenstherapie dabei herauskommen musste, Grawe (1981, S. 152) sah sie als „Extrem eines Irrwegs“ an, doch 1994 rehabilitierte er methodisch verfeinerte metaanalytische Verfahren. Wampold erweist sich als verfahrensfair, weder anti-dynamisch noch pro-verhaltenstherapeutisch eingestellt.

4 Die Kriterien von Kuhn (1973) für einen Paradigmenwechsel sind in diesem Fall erfüllt: Die normale Wissenschaft häufte im Rahmen des medizinischen Denkmodells immer mehr Erkenntnisse über die Wirkungsweise von Psychotherapie an, die den plötzlichen Erklärungsumschwung im Rahmen des kontextuellen Denkmodells ermöglichten. Diese Revolution macht aus Enten Kaninchen, wie Kuhn es bildhaft beschreibt; was im medizinischen Denkmodell Gültigkeit hatte, ist im kontextuellen Denkmodell weitgehend irrig.

 

5 Ich erinnere an den Befund, dass dies für jedes Therapieverfahren und jeden Therapeuten gilt, also gleichermaßen für analytische Psychotherapie und analytisch begründete, tiefenpsychologisch fundierte Therapie und Psychoanalyse.

6 Mit  Kontext ist hier die jeweils ganz konkrete Intervention des Therapeuten, die für den Patienten emotional relevant ist,  gemeint; das kontextuelle Denkmodell ist auf einer Metaebene  auch zu dieser Therapieform, angesiedelt.

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